护理干预对重症颅脑损伤病人的重要意义
[摘要] 目的 探讨应用护理干预对重症颅脑损伤病人肢体功能恢复影响。 方法 将重症颅脑损伤病人96例随机分成观察组和对照组，对照组采用常规护理，观察组入院后即进行护理干预，将两组的疗效进行比较。 结果 观察组给予护理干预后，患肢功能恢复明显优于对照组，Barthel指数和Fugl-Meyer评定有显著性差异（P<0.01）。结论 早期护理干预有利于促进重症颅脑损伤病人肢体功能恢复，提高病人的生活自理能力。
[关键词] 护理干预；颅脑损伤；康复
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）01（a）-0067-03
Significance of Nursing Intervention for Patient with Severe Craniocerebral Injury
GAO Han-jing
The first people's Hospital of Surabaya County，Sirabcrya，sHandog Province，273200 China
[Abstract] Objective To explore the application of the nursing intervention effect on limb function for severe craniocerebral injury patients recovery. Methods Randomly， 96 cases of severe head injury patients were divided into observation group and control group， control group using conventional care， observation group after admission nursing intervention， the two groups to compare the effect of. Results The observation group was given after nursing intervention， limb functional recovery was better than control group， Barthel index and Fugl - Meyer evaluation difference significant （P < 0.01）. Conclusion Nursing intervention is helpful to promote the nerve function rehabilitation for severe craniocerebral injury patients， improve the ability of the patient's daily life activities.
[Key words] Nursing intervention； Craniocerebral injury；Rehabilitation
近几年来随着私家车辆的增加，交通事故频发，重度颅脑损伤病人越来越多。由于重度颅脑损伤病人起病急，病情重，病死率和致残率较高。特别是肢体残疾不管是从心理还是从生理上都给患者和家庭带来巨大的负担和伤害。因此早期的护理干预措施可提高患者的肢体功能恢复水平，提高其生命质量[1]。我们对96例重度颅脑损伤病人肢体功能恢复情况进行了观察研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机将该院2013年1月—2015年1月神经外科住院病人96随机分为两组：观察组（A组）和对照组（B组）。A组48例；男性31例，女性17例；平均年龄（35.2±5.1）岁。其中大面积脑挫裂伤9例；脑干损伤6例；脑挫裂伤伴脑血肿30例；脑血肿伴脑疝1例；脑挫裂伤合并肝脾破裂2例。B组48例；男性32例，女性12例；平均年龄（35.1±7.9）岁。其中大面积脑挫裂伤9例；脑干损伤7例；脑挫裂伤伴脑血肿31例；脑血肿伴脑疝1例。两组病人GCS评分均在8分以下，年龄、性别、病程、住院时间、病情严重程度等基本情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
A组病人入院当天常规护理同时给予康复护理干预，B组病人进行神经外科常规护理，其他治疗方式和用药相同。
2.1 第一阶段卧位护理干预
自病人受伤后到生命体征平稳48 h内。
2.1.1 仰卧位 患者保持仰卧位，头偏向一侧，肩关节保持前屈、外展、内旋，在肩下放置一软枕预防肩部后缩，将上肢放在枕头上呈外旋位，肘部伸直，腕关节外展并后旋，手掌掌心向上放在枕头上，臀部下方放置软枕，以预防骨盆挛缩畸形，将毛巾卷成圆筒状放在腘窝处使关节稍曲，防止下肢外旋畸形，双足跟部垫海绵圈预防压疮。
2.1.2 健侧卧位 将头部保持自然中立舒适位，健侧前臂自由放置，小腿略向后伸，膝部轻度弯曲；患侧前臂放在软枕上，抬高60°，伸直掌面向下，下肢弯曲放在软枕上，保持中立位。此体位有助于对抗患侧上肢肌肉挛缩和下肢过伸的作用。
2.1.3 患侧卧位[2] 用软枕支持病人头部，使颈部稍抬高，防止后伸，背部垫一软枕，偏向患侧以50～70°为宜，患侧前臂伸直，手掌向上；健侧上肢舒适摆放，大腿及小腿放在软枕上。此体位可以使患侧感觉敏感，并牵拉患肢防止肌肉挛缩畸形。
2.2 第二阶段肌力护理干预：生命体征平稳48 h后至2周内。
2.2.1 按摩 可以促进患侧肢体血液循环加快，预防压疮，防止肌肉挛缩，减轻肌张力。患侧肢体按摩与功能锻炼关系密切，可以同时进行。在按摩过程中，病人可以主动配合锻炼改变体位，有利于操作者进行按摩。
（1）患者肌力0-1级时[3] 要同时进行肩、肘、腕、指、髋、膝、踝、趾等关节活动，操作者力度要适中，关节活动幅度应由小到大，2～3次/d，20～30 min/次。按摩应从肢体近端到远端关节，从大关节到小关节，注意按摩时动作要轻柔，力度要适中，防止关节和肌肉拉伤。
（2）患肢肌力2级时 可以使用助力运动，协助患者进行功能锻炼。如进行滑轮车训练，就是用固定带将一端连接固定患者患侧肢体，另一端连接固定重物于滑轮上进行训练。助力可以带动活动患侧肢体各个关节，对肌肉进行按摩，促进肌肉和关节功能恢复。在助力训练的同时，督促指导患者进行健侧肢体肌肉和关节的主动运动，2～3次/d，15～20 min/次。
2.2.2 苏醒护理 通过刺激的方法促进患者及早苏醒。
（1）皮肤刺激 用软毛刷轻轻刷动患者四肢皮肤，由肢体远端到近端反复进行，3次/d，5～15 min/次。
（2）穴位刺激 用银针刺激患者人中、合谷、内关、百会、印堂、十宣等穴位，2次/d，由轻刺激逐渐增强到强刺激[4]。
（3）膀胱功能训练 生命体征平稳48 h后，开始进行导尿管间歇夹管训练，以刺激膀胱肌张力的恢复。导尿管夹管的时间从2 h开始，根据病情恢复程度逐渐延长到4～6 h，然后每天定时放尿。
2.3 第三阶段运动护理干预 生命体征平稳一周至肢体功能恢复。对于意识未清醒的患者继续重复第二阶段的护理，对于意识清醒的患者进行此阶段护理干预。
2.3.1 家属心理干预 对病人突发的损伤，家属比患者本人承担的精神压力要更大。在患者的医疗决策、救治过程中家属的角色至关重要[5-6]。医护人员要耐心细致地与病人家属进行沟通交流，让其尽快接受现实，帮助患者树立康复的信心和勇气。
2.3.2 床上运动训练 首先帮助病人练习抬头挺胸收腰提腹等运动，促进肌肉功能恢复。然后进行上下肢对抗阻力训练，上肢锻炼举、握、拉动作，下肢训练抬腿蹬脚动作，练习肌肉力量。同时用健侧肢体力量带动患侧肢体进行翻身、坐起等动作，为生活自理打基础。
2.3.2 下肢功能训练 若下肢抬起困难时，可以将一环形布圈套住患者的脚，想抬起下肢时用上肢提起布圈，用助力的方式协助抬起下肢，进行功能锻炼。练习协调控制患侧下肢行走，进一步训练膝关节的屈伸动作，达到患肢可以自行抬起、迈步。
2.3.3 患侧手指功能训练 训练患手时[7]，可采用主动或被动的方法进行患侧手指功能的锻练。先从小指开始，对手指每个指尖关节进行被动拉伸、旋转和按摩。一手托住患者腕关节，一手提起每个手指的末端进行拉伸、旋转和摇晃，拇指的活动幅度要适当加大，以病人感觉可以耐受为宜。2次/d，15～20 min/次。手指开始有自主活动后，再进行手指的精细动作训练，可先从粗大动作开始如抓取大的乒乓球，逐渐过渡到精细动作如捏取小的豆粒、竹签等，使手指的功能逐渐恢复。
2.4 日常生活活动能力（ADL）护理干预
在进行肢体功能护理干预的同时，要特别注意ADL训练，尽早使病人恢复自理生活能力。生活自理必须的活动如穿衣、吃饭、洗漱等，要逐项进行康复训练。让患者家属参与病人康复训练的全过程，使他们掌握训练的方法和技巧，能够分辨出病人异常的训练姿势，以便督促患者肢体训练时，保持正确的训练方法。日常生活活动能力训练由全部辅助训练逐渐过渡到患者独立完成，循序渐进。
3 结果
日常生活能力采用Barther指数（ADL）评分，运动能力采用Fugl-Mcyer评定[8]。运动功能指标Ⅴ为痊愈，Ⅳ为轻度运动障碍，Ⅲ为中度运动障碍，Ⅱ为明显运动障碍，Ⅰ为严重运动障碍。日常生活活动能力全部完成>60分，基本完成41～60分，部分完成20～40分，完全协助完成<20分。两组病人分别在入院和出院时均进行评定，评定结果见表1和表2。
4 讨论
重症颅脑损伤病人由于神经功能严重受损，致残率较高，给病人及家属带来很大的痛苦和负担。临床实践证明颅脑损伤后3个月内是躯体运动功能康复的黄金期。然而在受伤后肢体运动障碍超过3 d，肢体肌肉就开始挛缩变短，超过2周后关节周围致密结缔组织增生致使关节挛缩[9]。实践证明，颅脑损伤后患者肢体功能恢复的快慢，是否留下残疾，与护理干预的早晚密切相关。现代康复医学认为，任何疾病发作之时，康复护理即应开始[10]。重症颅脑损伤病人神经功能受损后，及早进行康复护理可以促进部分损伤神经元的再生，实现中枢神经系统功能代偿和重新组合。早期成功的康复护理干预，对于促进机体运动功能的恢复，减少肌肉萎缩、关节挛缩畸形、足下垂等方面，是任何药物都不可以替代的，可以起到事半功倍的作用。
本研究A组病人入院当天即开始进行护理干预，Barther指数（ADL）及Fugl-Mcyer评定均明显高于B组，病人患侧肢体的运动能力和日常生活行为能力均有明显提高，降低了致残率，同时也提高了患者的生活质量。近年来许多研究者新观点认为，颅脑损伤的恢复过程相当漫长，特别是患肢运动功能较差的病人，恢复的关键是患者自身及家属的信心和毅力，只要坚持锻炼，肌肉和关节功能恢复还是有希望的。
[参考文献]
[1] 马占英，金奕，徐娜.脑卒中患者希望水平及影响因素的研究进展[J].中国实用护理杂志，2015，31（24）：1870-1872.
[2] 廖国营，盐铁斌.脑卒中后运动功能恢复研究进展[J].中国康复理论与实践，1996，2（3）：129-131.
[3] 王强，李铁山.脑卒中康复治疗技术[M].北京：人民军医出版社，2003，66-120.
[4] 贾敬俊，孙健，韩建兰.不同时期康复训练对重型颅脑损伤患者预后的影响[J].中国实用护理杂志，2006，22（5）：22.
[5] 张清群.脑外伤患者家属心理调查及护理干预[J].医学信息，2014，27（2）：191.
[6] 王斌，刘婷.急诊重度颅脑损伤患者院内转运中的无缝隙交接[J].中华护理杂志，2015，50（2）：246-247.
[7] 崔欣，王渭红.脑梗死偏瘫患者手肿胀训练方法及效果分析[J].护士进修杂志，2003，18（7）：618-619.
[8] 燕铁斌.现代康复治疗技术[M].合肥：安徽科学技术出版社，1994，290-314.
[9] 伊金英，于华，王捷.脑卒中患者早期肢体功能的康复护理[J].中国临床康复，2002，6（11）：1676.
[10] 常杏萍，赵素琴.重型颅脑损伤病人肢体康复护理[J].护理研究，2005，19（8）：1635.
（收稿日期：2015-11-08）
