基于HIS系统的传染病报告管理的实践与体会
[摘要] 该文以医院信息系统为背景，研究了HIS系统（医院信息系统）的传染病报告管理原则与方法，分析使用这种管理后的优点和不足，探讨完善系统的方案，从而提高医院传染病报告管理工作的水平和效率。
[关键词] HIS系统；模块建设；传染病报告管理
[中图分类号] R181.8 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）01（a）-0105-03
Practice and Lessons on the Infectious Disease Report Management in HIS System
WANG Xiao-yu，ZHANG Zhi-ping
Baoying County Centers for Disease Control and Prevention， Baoying， Jiangsu Province， 225800 China
[Abstract] Based on the hospital information system as background， this article studies the infectious disease report management principle and method in HIS system， analyzes of advantages and disadvantages of this management after use， and discusses the improvement of HIS system， so as to improve the level and efficiency of management of hospital infectious disease report.
[Key words] HIS System；Module Construction； Infectious diseases management
传染病疫情报告是医院在传染监测管理中的一项重要内容，是早期发现和有效控制传染源、切断传播途径的重要环节[1]。随着形势发展，各级医疗机构陆续建立了以电子病历为核心的医院信息系统（HIS），开展了基于HIS系统实现传染病报告实时监控、传染病报告卡自动生成以及传染病症状监测等功能的有益尝试。这个系统运行后能够为医院及时、准确地完成传染病网络直报工作提供保障[2]，在提高传染病报告质量和工作效率等方面取得了明显成效。
1 系统开发及应用的原则
1.1 适应国家传染病报告与管理工作总体要求
按照《传染病防治法》要求，医疗机构要切实履行好传染病报告与管理工作职责。在继续巩固和提高传染病报告和管理质量的基础上，充分利用医疗机构HIS系统资源和信息化手段，推行基于HIS系统实现传染病监测报告、传染病报告卡自动生成与管理的信息化功能建设，提高传染病报告与管理的质量和效率，已成为医院发展的必然要求。
1.2 符合医院传染病报告与管理工作实际要求
近几年，随着医院门诊量的不断增加，传染病报告与管理的工作量也随之加大。传统的传染病报告与管理方式由于信息资源不共享，无法通过信息化途径实时获取传染病数据，容易出现漏报、迟报、重报、错报等问题，传染病管理工作中的数据查询、报表校对、统计分析等都非常不便，不仅工作效率低下，而且增加了人力和物力成本。开发和应用符合院内工作需求的传染病信息系统进行管理势在必行。
1.3 在已有功能基础上健全系统服务体系
HIS系统的传染病监测报告功能模块可以实现信息采集、存储和传输手段的自动化和信息综合分类加工的集约化，是医疗机构提高传染病报告质量和工作效率的有效手段，成本低、效率高、效果好。积极开展“功能模块”建设，并通过功能模块建设，进一步完善门急诊、住院、检验、影像系统的病人信息项目。
2 系统建设应达到的标准
2.1 信息登记录入模块标准
门、急诊系统内收集所有门、急诊就诊病人的信息，项目包括：就诊日期、姓名、家长姓名（14岁及以下儿童填写）、性别、年龄、职业、常住地址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊等9项基本内容（14岁及以下儿童为10项）。住院系统内收集所有住院病人的信息，项目包括姓名、性别、年龄、职业、常住地址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（是否死亡、死亡原因、死亡日期）等10项基本内容。病案信息系统登记内容应包含上述项目。
检验和影像部门使用的信息系统收集所有病人信息，项目包括：姓名、送检日期、送检科室和医师、样品名称、检验（影像）结果、检验医生、检验（检查）日期和传染病阳性结果反馈记录等8项基本内容。阳性结果反馈记录应当记录首次在HIS系统中查看检验结果并对该结果作出确认的临床医生及查看时间。
2.2 传染病报告提示和拦截模块标准
临床医生工作站需具备传染病报告提示功能。在HIS系统中增加39种法定传染病、国家传染病网络直报系统中要求报告的其他传染病（如恙虫病、水痘、人感染猪链球菌、发热伴血小板减少综合症等）及15岁以下的急性弛缓性麻痹（AFP）病例相关的诊断编码字典，当临床医生诊断上述传染病，并在诊断中输入传染病名称或选取相应的传染病ICD编码时，HIS系统可根据编码或关键字匹配进行拦截，弹出需进行传染病报告的相关提示框和电子版传染病报告卡。传染病报告疾病的编码需要根据法定传染病名称和医院使用的ICD编码进行梳理。电子报告卡提示方式可以起到提示传染病报告的作用。
2.3 传染病报告卡自动生成模块标准
将电子版“传染病报告卡”（以下简称“报告卡”）嵌入HIS系统及医生工作站（包括门诊、急诊和住院部）中，一旦医生对患者作出相应的传染病诊断时，系统自动提示报卡并弹出一份电子版传染病报告卡，临床医生只有填完并提交电子报告卡，方可进行开处方等进一步操作，以避免传染病漏报。
电子版传染病报告卡报告项目必须涵盖现有纸质版传染病报告卡内容，报告卡上患者的基本信息根据患者就诊信息能实现自动推送，其余信息（如诊断）由填卡医生进行修改或补充。同一病人患不同种传染病时，HIS系统需支持分别填写2张或以上报告卡。
2.4 传染病报告卡运转管理模块标准
临床医生在HIS系统中完成传染病报告卡填写后，提交到该院传染病管理医生工作站，由相关工作人员对其进行审核，不合格者退修，合格后报送到国家传染病疫情网络直报系统。
2.5 传染病相关信息查询模块标准
2.5.1 登记信息查询 具备按科室查询并导出本科室就诊（住院）病例信息一览表、传染病病例一览表的功能，并可导出至Excel保存、打印。门诊、急诊系统应可自动生成门、急诊病人信息一览表（门、急诊日志），其项目不得少于“门、急诊登记”中的9项基本内容（14岁及以下儿童为10项）。住院部系统应可自动生成住院病人信息一览表，记录项目不得少于“住院登记”中的10项基本内容。检验、影像部门使用的信息系统应可自动生成“传染病阳性检测结果一览表”，记录项目不得少于“辅助检查科室（检验、影像）登记”中的8项基本内容。
2.5.2 报告卡查询 门诊、急诊、住院部、传染病管理部门的工作站应具备根据不同条件筛选（如：不同科室、不同时间段、不同病种、卡片不同状态等）的传染病报告卡查询、导出、打印功能，并可生成“传染病报告卡一览表（传染病疫情登记表）”。其中传染病管理部门可查询全院所有传染病报告卡，其他则仅能查询其所辖科室范围内的报告卡。
“传染病报告卡一览表（传染病疫情登记表）”项目至少包括报告卡编号、病人姓名（14岁及以下儿童要同时填写家长姓名）、性别、年龄、职业、现住址、工作单位、诊断、发病日期、就诊日期、报告部门、备注、提交审核情况等13项内容（14岁及以下儿童为14项），并可导出至Excel保存、打印。
2.5.3 传染病阳性检测结果处理情况查询 传染病管理部门、辅助检查科室可对所有辅助检查科室的传染病阳性检测报告进行查询，并显示阳性检测结果反馈情况、处理情况等，对于未及时查看检测结果和未及时处理的，可通过短信平台提示临床医生进行处理。
2.5.4 传染病信息汇总分析功能 传染病管理部门工作站可对该院报告的传染病进行汇总、统计、分析。
2.5.5 其他可拓展功能 与国家疾病监测报告系统的开放式接口[3]。
3 实际应用中存在的问题及应对方案
基于HIS系统的传染病监测报告功能，医疗机构根据传染病报告的相关制度及原则，规范了门诊医生对初诊患者传染病相关信息的登记工作，方便了防保部门自动采集、统计、复核、筛查，并对最终结果进行打包上报，实现了数据信息互通，不但提高了传染病报告质量，也为管理部门实时了解传染病情况提供了便利。但是在实际运用中发现还存在如下问题。
①基层医疗机构从业人员计算机技术水平偏低、硬件落后无法适应HIS系统的推广运用。基层医疗机构的工作人员年龄结构不合理，中年从业人员比例大，这部分人群计算机技术水平偏低，在处置常见计算机问题和信息输入等方面存在困难，在部分已使用HIS系统的基层医院仍然存在手写处方和纸质办公，呈现多种介质并行使用的局面。这种情况，不仅增加了工作量，信息数据难收集，也易漏报、迟报或错录，费力费时，导致了一系列的不良后果。又由于基层医疗机构的经济状况差别较大，经济较差的单位无法配置足量和符合运行HIS系统配置的电脑，导致HIS系统只能在部分门诊使用，或运行较慢，数据导出时经常出现死机现象等，因此提高使用人员的计算机水平和改善硬件配置是推广使用HIS系统工作的重点。
建议开展继续教育，提高医务人员的综合素质，设立HIS系统使用的专项培训并严格考核，将考核结果纳入业务考核指标，以提高HIS系统使用队伍的稳定及专业水平。卫生行政部门应设立推广使用HIS系统的专项资金，支持经济条件较差的医疗机构运行HIS系统的硬件配置和后期维护升级工作。
②HIS系统未建立较完善的各子系统（医生工作站系统，传染病管理信息系统，检验系统，影像系统）间的链接，信息交互程度差，降低了传染病管理信息化的效率。
在实际工作中，阳性检查结果只有通过患者的传递才能到达首诊医生，如果患者不进行信息反馈，就造成了传染病的漏报。此外，传染病管理人员开展院内传染病自查工作时，要对各个医生工作站的病例信息进行排查，工作量大，工作效率低，一时疏忽将导致漏报，浪费人力和物力。因此，在门诊、检验科、影像部门、疾控科（防保部门）建立医生工作站，并将各部门的子系统进行有效的信息反馈链接是非常必要的。系统阳性检测结果能够通过链接及时反馈到门诊医生工作站系统，使首诊医生能够及时作出明确诊断，诊断结果再反馈到疾控科（防保部门）医生工作站使得管理部门能够及时掌握诊断报告情况。建立完善的子系统链接，从根本上提高内部信息传输的速度和质量，不仅能缩短诊断时间，还能避免信息反馈不及时和不到位而造成的传染病漏报现象。
③传染病拦截法定传染病需要临床医生在诊断中输入传染病名称或选取相应的传染病ICD编码，但实际运用发现，HIS系统中的传染病名称和临床医生常用的病名存在不一致现象，系统将不能识别传染病而出现漏报。此外，中医门诊和西医门诊的诊断病名不同，中医命名的法定传染病没有在该系统表中维护，系统无法识别和拦截中医门诊的法定传染病。
维护法定传染病名称时需要认真核对；调整结构，增加传染病对应的编码，通过相应的编码来判断，可避免错别字造成的判断错误[4]；对HIS系统的使用人员进行严格培训，特别是门诊医生要熟知系统中的传染病病名或编码，使用标准术语，建议中医门诊诊断传染病时在病名一栏填写系统中的标准病名。
④传染病报告管理系统的辅助功能主要表现在提示报告功能、强制报告功能、传染病报告卡自动生成功能等方面。就目前的HIS系统建设情况来看，大部分单位的辅助功能建设不健全，依然需要依靠首诊医生传染病报告意识和报告责任感，或仍存在医生手工填报现象，一方面增加了很多不可控因素和诊疗时间，另一方面也造成传染病报告信息准确性的下降。建立健全传染病报告管理的辅助功能势在必行。
⑤已报告过的病人若在其他科就诊，系统会视为“初诊”而提示填报卡片，造成重报的情况。建议为一个患者仅建立一个“账户”或就诊卡，通过该“账户”检索为医生填报卡片提供依据；其他情况，报卡部门通过系统中的“查询统计”功能检索并剔除重复记录。
⑥大部分医疗机构HIS系统均未与《中国疾病预防控制信息系统》进行链接。《中国疾病预防控制信息系统》依托国际计算机互联网，而HIS系统建立在内部封闭的局域网。因此，HIS系统中产生的传染病病例信息依然需要网络直报人员将局域网数据逐一向《中国疾病预防控制信息系统》进行重新录人。传染病报告卡中的病例信息由网络直报人员进行二次输入后报入传染病报告信息管理系统，这种方式增加了中间环节，难以控制传染病报告质量，易导致迟报、漏报的发生。为此，建议《中国疾病预防控制信息系统》应当建立开放接口，便于医疗机构将经过审核的HIS系统中的传染病报告数据打包上报。
4 结语
传染病报告管理软件贯穿于HIS的应用模块中，充分利用了HIS的数据源，提高了医院传染病报告与管理的工作效率和质量。但实际推广运用过程中，疾病预防控制机构要根据传染病报告与管理的相关要求，结合各医疗机构HIS系统和诊疗工作特点进行分类指导，主动参与“功能模块”的建设和运行工作，开展运行质量验证。卫生计生行政部门要及时开展医疗机构HIS系统调研工作，根据各医疗机构的工作特点，制定建设实施方案，科学完善辖区内医疗机构基于HIS系统实现传染病报告管理工作。
[参考文献]
[1] 霍云燕，姚林燕.传染病漏报原因分析及对策[J].中华医院感染杂志，2004，14（5）：515-516.
[2] 宋兰堂，黄正东.医院信息系统建设和可持续发展[J].解放军医院管理杂志，2009，11（2）：140-141.
[3] 徐卫，陈成水，石娜，等.门诊传染病信息报告系统开发及应用的实践与体会[J].中国医院，2006，10（3）：58-59.
[4] 颜红，李保杰.基于HIS的传染病报告管理系统的实现与应用[J].医疗卫生装备，2013，34（10）：44-46.
（收稿日期：2015-09-26）
