医院医保绩效管理相关问题分析及对策

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.08.024

[摘要] 近年来，我国经济持续发展，社会整体生活水准也随之有了较大提升，人们也更加重视自身健康问题，在医疗方面我国制订了“病有所医”的相关规划目标，也为此出台了相关支持政策。所以，我国必然会全面实现全民医保目标。当前医疗研究热点是，针对医保绩效管理水平进一步提升，各个医院采取怎样的措施，作出了如何的变革。该文首先分析阐述了影响医保绩效管理水平的种种因素，进而就新时代发展状况下，各个医院在进行医保管理过程中出现各种问题进行详细分析，并针对问题提出了相应的处理的办法。希望为医院在提升医保绩效管理水平提供经验参考。

[关键词] 社会经济；医院医保；管理；绩效

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）03（b）-0024-03

医疗保险对于我国社会基础发展至关重要，属于社会保障体系内部一项重要的内容，受到了社会各界越来越多关注和重视。随着人们对自身健康重视程度的提升，医疗参保人数也随之持续加大，但是医院方面关于医保管理出现的难度也日益上升。为了进一步适应当前医疗保险的发展，各个医保相关部门正在进行不断的改革，为建立健全科学的医保管理机制进行不懈的努力，同时出台相关政策支持付费方式以及更好地监督管理医疗行为。医疗服务对象的数量仍在持续不断的增加，医院必须切实提高自身医保管理水平，提升医保管理工作效率，更好地进行医疗服务。

1 影响医院医保绩效管理因素

随着人民生活的显著改善、医疗保险的关注程度在逐步提升，国家出台了各项医疗保险支持政策，同时也对医疗保险相关工作者提出更高的管理要求。在医保绩效管理工作中涉及的相关管理工作已经基本完成，组织管理、制度完善、政策宣传等等。在医保绩效管理实施的过程中，相关影响因素非常复杂，这都对管理进一步实施起到一定的作用。影响因素中涉及医院内部和医院外部，必须切实了解影响因素，采取积极措施促进管理的实行。

1.1 医院内部关于医保绩效管理的影响因素

现在国家社会经济发展迅速，人民生活水平显著提升，病有所医逐渐成为社会关注的热点。医疗保险在社会保障机制中的地位至关重要，在社会保障过程中发挥积极作用[1]。当前阶段，社保制度不断建立完善，全民医保建设速度逐渐加快，参保人数日益剧增，医保市场呈现持续扩大的趋势。医疗机构对此非常重视医疗市场的开发和拓展工作。同时，医疗部分制度详细规定了医保工作人员的能力以及明确医保知识。规定内部包含如何对员工组织管理知识的培训，进一步提升管理意识，完善医保管理制度。现阶段，医院工作人员成本意识淡薄，内部缺乏健全完善的培训学习机制，医保知识学习情况却并不理想，参加医保学习的医务人员没有足够的积极性；在进行监督时，违规事件频发，一定程度上阻碍了医保成本的控制。医院以及相关部门对于医保发展现状认识存在一定的不足[2]。

1.2 医院外部关于医保绩效管理的影响因素

现在市场不断变化，主体结构转变，很大程度地影响了医保绩效管理。第三支付介入医保市场，逐渐改变了市场的主体，市场主体在供需双方的基础上加入了第三方支付。这样也导致了双边垄断的形成，一个是行政垄断，形成医保机构和医院二者之间，另一个是技术垄断，形成病人和医院二者之间，这有效提高了需求方的议价能力。影响医保绩效管理的因素还有病人可以自主选择医疗部门。由于病人的自主选择，使得医保市场竞争更加激烈。现在医保出现了第三方，较之从前，患者对于价格关注程度大大降低，同时保险也是有一定弊端的，这就使得医疗机构承受力双重风险。

2 医院医保绩效管理过程中出现的问题

当前，国家医疗保险、药物生产等改革得到进一步深化，在经营管理观念方面，医疗部门也得到显著提升。但是严格来讲，国内大多数医疗机构并没有真正意识上实行绩效管理，或者在实行的过程中只是流于形式，走过场，仅仅采取简单的绩效管理做法[2]。现阶段医疗部门的正常运转主要以国家、行业相关规定来进行的，多数医院缺乏确切的管理目标，也不存在高效、合理的评价机制。绩效管理水平还存在一些问题，需要进一步完善，医患关系一直以来都是困扰医疗部门发展的一大难题，急需有效解决，此外医院缺乏科学、可靠的医疗信息管理机制，医院信息管理水平有待加强。

2.1 医保绩效管理水平需要进一步完善

现阶段，医院患者看病可以自由进行医疗机构的选择，患者根据自身需求，进而对比各家医院的医疗服务水平，选择合适的医院为自己进行治疗。这在无形之中增加了医保市场的竞争力，同时也使得医院在竞争环境下，不得不进行医保绩效管理的改革，改善医院的医疗环境，提升医院的竞争实力。医院方面对于医保绩效管理缺乏绝对的重视，相关管理人才也极为缺乏。全民医保不断发展，社会保障机制进一步完善，医保市场也随之不断扩大，但是部分医疗机构缺乏相应的竞争意识，也没有采取切实有效的应对措施。此外，对医保绩效管理的监管管理仍然存在一些问题，目标责任制度有待进一步的完善。

2.2 医患关系需要进行改善

现在仍然有部分医院的医务人员罔顾患者的生命财产利益，将经济利益和医疗过程挂钩，医务人员的具体治疗以及药物消费直接与收益联系，病患的治疗不再是看病情而是看收益，也就出现很多病人即使是小病或者无病也要进行住院或治疗的恶劣情况[3]。甚至部分医院出现收费造假现象，患者收到的医嘱和医院的收费存在相当大的差异，病历记录不存在，但是却有具体的收费。这种种情况导致现在医患关系日益紧张。此外医保管理相关规定要求在对患者实施治疗的过程中，必须从费用较低的药物开始考虑药物的使用，检查也是先从费用低的检查开始，再费用高的检查。当前情况下，在医疗方面患者的相关需求逐渐提升，然而相应的医疗并没有足够的支付能力进行满足，这种状况下，使得二者的冲突逐渐加大。一旦医疗方面对药物费用实施一定的控制，极易和患者发生矛盾，增加了管理成本，产生医疗纠纷，加大了医疗管理难度。

2.3 医院信息管理水平有待加强

目前阶段，全民医保逐渐完善，同时医保发展取得了显著成绩，对此，其相应的信息管理水平发展相对滞后，亟待进一步提升，这样才能更好适应新时代医保发展需要。此外，部分医院当前所实施的信息管理体制尚且存在一定的问题，在一定程度上阻碍了医保的有序进行，对医保的实行效率造成了不良影响。关于统计数据以及分析医保信息的问题方面，医院的相关处理存在片面甚至不合理的地方，而这些问题对医保管理工作产生了一定的负面影响，制约了医保绩效管理的进一步顺利实施。

3 合理提升医院医保绩效管理水平的建议

绩效管理是以绩效目标为出发点，管理人员和医院职工针对医院各项目标、指标以及绩效参数进行分析最终确定绩效管理目标。医院的绩效管理是现代医院管理的重要组成部分，可以有效推动医院组织科学的管理，是一项经济实体可以自负盈亏，随着医院人事的进一步改革，绩效管理得到有效发展，有利于医院内部管理质量的提升，提高医院的各项效益。必须深入了解绩效管理内容，合理运用管理方法，促进医院长远、稳定发展，促进医疗团队素质的提升，有利于实现自身职能的转变，推动医疗事业的进步，更好地满足居民的医疗要求。

3.1 加强医院医保绩效管理

进一步加强对于医疗组织的完善，健全医保绩效管理相关规章制度，选择管理的专业人员，构建专业的管理小组，专业人才不仅要了解医疗管理还有具有市场管理能力[4]。分析医疗机构自身发展现状以及特点，进而进行相关制度的完善和健全，使之更好地服务于医院的医保管理，更有利于目标责任的实行。在信息管理系统方面，可以选择建立科学的月评制度，确保信息系统的完善。同时医院的相关医护人员还要求不断地学习，对于医保相关政策和法规要切实掌握和理解，所有人员都要清楚知道医保涉及的基本知识，防止在具体的管理过程中出现偏差，或者与政策制度不相符的情况，甚至是违法行为。强化对医保管理的重视，从战略以及战术两个层面进行着手，对于医保市场现状以及发展特点进行及时分析研究，在结合医院现在内部以及外部的具体的情况制定相应的对策。转变过去传统的观念，积极树立市场竞争意识，改善自身服务质量，提高服务能力，更有效地促进医院品牌价值的提升，进而提升医院在市场中的竞争力。树立以人为本的意识，在医院管理过程中，更多加强患者本身的管理，从患者的利益出发，为患者着想，在保障治疗质量的基础上，尽可能为患者节省治疗费用，对于患者的投诉要认真倾听，并在最短的时间内给予解决，加强忠实客户的培养。实施科学、合理的营销策略，对医院及相关医护人员的行为进行规范，更好地对客户实施服务。同时还要注意同管理部门进行沟通协调，可以有效掌握医保管理信息，进行自身医保管理的改善，更好地进行医院医保管理。

3.2 科学有效处理医院与参保者的关系。

当前情况下，医患关系发展不容乐观，对医护人员的自身的合法权利受到了严重的影响。所以，必须重视医患关系的问题，加强二者之间的交流和沟通，切实缓和现在紧张的形势。人是医疗服务的对象，人是自由的、有生命的个体，同时人也是有感情的生物，所以，在进行医疗方案调整的过程中，必须切实掌握和了解病人自身的需求以及病情发展状况，这样制定的方案才更加人性化[5]。此外，加强同患者之间的交流，在提升患者信任度方面也可以起到很大的促进作用，也能够很好对患者进行积极影响，对于病患疾病治疗以及心理疏导都有较大的益处。深化改革医保制度，患者在进行选择医疗机构的时候，更加看中医疗消费治疗，以及医疗机构的服务情况，患者选择意识的增强，极大促进了医疗部门之间各方面的竞争。所以医疗部门应当以人为本，切实把患者利益作为出发点和落脚点，尽可能地对患者的需求进行满足，加强医疗机构的医疗服务水平，促进医疗机构自身信誉的提升，推动部门竞争力的整体增强。在对患者进行治疗的过程中，在关注病情的同时充分考虑治疗成本，科学、有效地控制医疗费用，降低患者费用压力。在此过程中难免会遭到患者的不满，对此医院必须正确及时有效的处理，取得患者的认同，提升在患者心中的形象。实施临床路径，对医疗进行有效约束，最终起到规范医疗行为，降低成本，提高质量的作用。面对医疗改革的良好机遇，各个医疗部门以及相关人员切实进行自身的完善和改进，建立高效、优质服务体系。

3.3 完善医保信息自审机制，提高医保信息管理水平

医保信息在医保管理中具有至关重要的意义[6]。必须重视加强对医保信息的管理，努力促进医保信息管理水平的提升。现阶段医院不断加强自身信息系统完善，积极组织相关信息管理制度的制定，并建立医保医师基本信息库，建立健全医保药品、医用材料、诊疗项目及医疗设施标准库，为医保信息在线监管奠定了数据基础，保障医疗费用的监控切实有效。进而很好地促进医院内部相关保障机制得到进一步的完善和健全，对医保信息进行科学、合理的自我审核工作，保障信息安全、可靠，确保信息管理水平的提升。此外，注意增强管理人员水平的提升，定期组织管理相关人员学习和培训，加强相关人员专业知识和技能的提升，同时要求进行实时考核，确保医务人员操作水平的进一步提升，大大降低了医保实施过程中医保数据信息管理的错误率，切实保障医保信息的准确性。建立医保指标预警、数据监控、数据统计、分析系统，解决医院医保管理人员对科室医保数据指标统计和分析，提升医院医保信息管理，进而提高医院医保绩效管理水平。

4 结语

医保绩效管理相关工作不只是单一的问题，它涉及方面众多，其工作内容十分复杂，所以，在进行绩效管理工作时，相关人员必须摒弃传统的经营观念，运用全新的管理经营理念，进一步科学、合理进行管理制度的完善，更好地为人们服务，进而达到绩效管理水平的真正提升[7]。也就是说，随着医疗改革的持续深入，医疗保险市场在日益扩张，医院切实利用此次机会，进行科学的改革，完善自身绩效管理，提升医院经济效益。此外，医务人员也必须抓紧医保制度和管理知识的掌握和了解，更好地服务于医保管理，适应医保管理发展进程，为医院争取更好的经济效益。

[参考文献]

[1] 范红珍.提升医院医保管理绩效水平的思考[J]. 经营管理者，2014（5）：92.

[2] 张春芳.合理提升医院医保管理绩效水平探析[J]. 河南科技，2014（9）：240-241.

[3] 王美秋，梁秀娟，宋丽丽.影响医院医保管理绩效的因素与对策[J]. 临床医药文献电子杂志，2015（3）：580，582.

[4] 胡进秋，刘其芹，王标，等.基于平衡计分卡的医院医保管理绩效评价指标体系的构建[J].中国医疗保险，2013（2）：46-49.

[5] 彭玲，王昌明，杨新艳，等.新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述[J]. 中国医院，2015（3）：45-47.

[6] 邸宁，王昌明，彭玲.医保管理纳入医院质量与安全管理成效分析[J]. 现代医院管理，2014（3）：47-49.

[7] 田耕，焦卫平，赵国光，等.基于北京市某医院门急诊指标的总额预付制下医院精细化管理探析[J].医学与社会，2013（12）：58-61.

（收稿日期：2015-12-19）