B超引导下局部不同剂量MTX注射治疗剖宫产后疤痕妊娠疗效管理分析

[摘要] 目的 探讨剖宫产后瘢痕妊娠经孕囊局部注射MTX 的有效剂量及治疗管理效果。方法 以孕周在5～9周的40例切口瘢痕妊娠为研究对象，经B超引导下局部注射不同剂量M TX，剂量从5 mg逐渐加至20 mg，每1剂量观察10例，术后B超监测孕囊大小、张力、孕囊周边血流，血β-hCG、血孕酮值以及住院时间。结果 血β-hCG和血孕酮的下降速度与MTX用量大小存在一定关系。5 mg和20 mg剂量组间差异有统计学意义（P < 0.05），10 mg和15 mg 剂量组间差异无统计学意义（P<0.05）。住院时间比较，20 mg组<10 mg组和15 mg组<5 mg组。 结论 该研究显示切口妊娠经B超引导下局部MTX注射有效用量为20 mg，局部病灶注射可杀死胚胎，迅速降低血β-hCG和血孕酮，缩短住院时间。

[关键词] 剖宫产后疤痕妊娠；局部注射；甲氨蝶呤；治疗管理

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）02（c）-0015-03

[Abstract] Objective To explore effective dose and management effect of local injections MTX though gestational for sac post-cesarean scar pregnancy. Methods Selected 40 cases incision scar pregnancy whoes gestational age were 5 to 9 weeks as the object， different MTX doses were local injected under ultrasound guiding， the dose gradually add to 20 mg from 5 mg， 10 cases in each dose group， postoperative， pregnant bursa size， tension， pregnant bursa， peripheral blood flow， β-hCG， blood progesterone values， and the length of time were monitored by B ultrasonic. Results There is a certain relationship between the falling speed of β-hCG and blood progesterone and the MTX using dosage. The difference between 5 mg and 20 mg dose groups was statistically significant（P<0.05）， there was no statistically significant difference between 10 mg and 15 mg dose group（P<0.05）. Length of hospital stay 20 mg group < 10mg and 15mg group < 5 mg group. Conclusion This study indicated that local injection MTX effective dosage was 20 mg for post-cesarean scar pregnancy under ultrasound guiding， local lesions injections could kill embryos， quickly reduce blood β-hCG and blood progesterone， and shorten hospitalization time.

[Key words] Post-cesarean scar pregnancy； Local injections； Methotrexate； Treatment management

剖宫产后疤痕妊娠（cesarean scar pregnan，CSP），即剖宫产切口部位妊娠，全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠（CSP），是指胚胎着床于剖宫产手术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上，危险性高。临床上，常易被误诊为宫内妊娠而行人工流产手术，引发术中大出血，是一种严重影响妇女身体健康的罕见异位妊娠[1]。近年来，随着剖宫产率不断提高，CSP发生率逐渐上升，早期诊断和治疗是降低并发症及不良后果的有效方法。甲氨蝶呤（MTX）作为抗代谢类的药物，能够有效阻止胚胎的生长，疗效肯定，临床最先用于静脉注射，随着介入治疗技术发展，MTX越来越多地用于疤痕妊娠的动脉灌注治疗[2-3]，但MTX在静脉注射及动脉灌注中有着化疗药物的毒性和不良反应，为了降低毒性和不良反应，提高疗效。笔者采用在B超引导下于孕囊局部注射MTX治疗疤痕妊娠40例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院近两年收治的疤痕妊娠患者40例，年龄23～40周岁，体重49～57 kg， 平均50 kg。所有患者均有剖宫产史， 剖宫产距该次切口妊娠发病时间在术后5个月～7年。既往孕次为2～5次，其中2次剖宫产史2例。临床表现：40例患者均有停经史，停经时间在35～62 d。其中36例有不规则的阴道出血，出血时间为数小时至数天，最长出血时间为16 d。大量出血2例 （出血量大于500 mL），B超引导下孕囊局部注射MTX治疗前已行药物流产无效者 6例。实验室检查：B超引导下孕囊局部注射MTX治疗前所有患者血β-hCG升高，（1 897～15 000 mLU/mL），血孕酮升高 （22.07～124.25 nmol/L）。超声特征：①宫腔内及宫颈管内无孕囊声像，孕囊均位于子宫下段前壁切口处，呈无回声或混合回声团块，最大团块84 mm×56 mm×62 mm、最小团块9 mm×7 mm×6 mm，部分病灶内见胚芽组织。②36例团块周围可见较丰富的血流信号，为低阻血流信号，4例不丰富。③孕囊外缘距浆膜层3～8 mm。④部分病例切口处有混合血块，部分病例宫腔、盆腔内有积液，部分病例见胚芽及心管博动。该研究依据MTX给药计量不同，将40例患者分为20 mg组、10 mg组、15 mg组和5 mg组，每组10例。

1.2 方法

1.2.1 操作法 患者取膀胱截石位，在常规消毒铺巾后，安置窥阴器暴露好宫颈，穿刺针于宫颈口进入宫腔，在B超定位下将药液注入孕囊中心处，药液注入完毕后B超观察孕囊大小变化及腹痛阴道流血等临床症状，术后每2天监测血β-hCG、血孕酮下降情况，结合B超观察孕囊大小，张力及孕囊周围血流情况。β-hCG 降至300 mLU/mL以下予以B超引导下清宫术。

1.2.2 疗效判断 治疗结果分为治愈、有效以及治疗失败。治愈主要观察指标：妊娠终止，血B-hCG 迅速下降甚至正常，超声显示胚胎不再增大或孕囊枯萎，行清宫术出血量小于20 mL。半年内月经恢复正常，无药物不良反应。有效：血B-hCG下降但未达到正常水平，瘢痕处包块无变化，需其他途径或病灶内再次补充注射MTX。治疗失败：血B-hCG 下降后又上升或持续上升；瘢痕处包块增大需要其他手术治疗，或局部注射术后出现大出血等其他并发症。

2 结果

2.1 术中反应及术后情况

40例患者术中均无不良反应发生，病灶较注射前无明显增大， 30例术后仅有少量出血，第2天停止；8例立即停止出血；2例出血，1 例于术后第6 天 又出现较多出血接受子宫楔形切除。

2.2 激素改变

由于局部注入MTX 的量不相同，观察术后第3天，20 mg 组中10例患者血B-hCG和血孕酮迅速下降；10 mg组与15 mg组中20例下降；5 mg组中2例下降速度缓慢，2例缓慢上升，6例下降。

2.3 B超检查结果

①平均包块大小（21.06±7.32） mm，膀胱和孕囊之间（切口瘢痕）厚度（3.88±1.82）mm，血流阻力指数平均（0.36±0.02），各组差异无统计学意义。各组术后1～3 d经B超检查，孕囊大小、子宫切口瘢痕厚度与用药前比较均无统计学差异，血流指数明显小于术前。

②其他指标：38例实验室检查血，β-hCG 和血孕酮下降的患者，超声随访宫内妊娠胚胎停止增大或胎心消失，β-hCG 降至300 u/L行清宫术，90%患者出血量小于20 mL，仅1例达到50 mL。超声随访胚胎死亡，周边血流明显减少；10 例MTX5 mg局部注射者，有4例再次接受了孕囊内注射MTX15 mg，2例再次接受肌肉注射50 mg，其中的6例术后血B-hCG 和血孕酮下降速度缓慢，20 mg组与5 mg组间 B-hCG下降速率差异有统计学意义（P<0.05）；5 mg组超声随访2例胚胎增大，周边仍有血流存在；1例血B-hCG 和血孕酮值不降反升。10 mg组、15 mg组的20例血 B-hCG 和血孕酮下降速度中等，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。超声随访胚胎死亡。

2.4 住院时间

各组平均住院时间为5 mg组（20.0±3.5） d 、10 mg组 （15.6±4.2） d、15 mg组（14.9±4.8） d、20 mg组（7.5±0.5） d。四组差异有统计学意义（P<0.05），20 mg组住院时间最短。

3 讨论

近年来，随着计划生育政策调整，高龄孕妇增多以及社会等因素导致剖宫产手术增多，子宫切口瘢痕妊娠的发生率逐渐上升。伴随二胎政策的全面放开，切口妊娠发生率仍会不断上升。据报道，瘢痕妊娠的发生率为 1∶1 800 和 1∶2 216[4]。临床表现为前次妊娠有剖宫产手术史，二次妊娠停经后不久多出现不规则阴道流血，偶尔伴有下腹胀痛不适。由于切口疤痕处非常薄，容易穿透，胚胎着床于此处继续妊娠的过程中，随时有可能出现大出血、子宫破裂、胎儿死亡等严重后果。切口妊娠很难怀到妊娠足月，孕妇在人流术终止妊娠时，也会因为妊娠子宫血运丰富，切口孕囊着床处组织菲薄不易止血而出现大出血，甚者危及患者生命。

瘢痕妊娠发生与很多因素有关，如有多次清宫及宫腔手术操作史、剖宫产手术中操作不当、剖宫产手术致子宫内膜损伤、切口选择不当、切口处血供不足、瘢痕修复不全以及患者自身存在子宫内膜炎，子宫蜕膜发育不良等。子宫切口疤痕妊娠较少见且处理较困难，凡有过剖宫产史，子宫有疤痕者很难预防和控制疤痕切口妊娠的发生，因为孕囊着床的位置是没有办法人为改变和控制。

目前，对于切口妊娠的治疗尚没有统一的治疗方案，治疗需要根据发病的部位，孕囊侵入子宫壁的深度，病灶的大小，以及患者有无再次生育要求，经济状况等多方面因素综合权衡决定，进行个体化治疗。国内外研究中多采用的治疗方法包括药物治疗、手术治疗及子宫动脉栓塞。①药物治疗：运用化学药物杀死胚胎后清宫术，可以减少出血，减少并发症。药物治疗最常用的是MTX，可全身、局部或两者联合用药。②手术治疗：根据患者个体情况及相关因素综合考虑，可行子宫下段切口妊娠物清除术及子宫切口修补术或者腹腔镜或超声引导下刮宫术，也可行子宫切除术等。③子宫动脉栓塞术：采用药物栓塞子宫动脉治疗，后配合清宫术治疗子宫下段切口妊娠，可有效避免子宫切除。几种治疗方法中，化学药物治疗后清宫相对于手术治疗和子宫动脉栓塞对患者创伤少，治疗过程中痛苦较轻，容易被患者接受。但是在药物治疗切口妊娠中给药途径和药物剂量对治疗效果有较大影响。

该研究在B超定位下将药液注入孕囊中心处，由于是通过病灶直接给药，经阴道宫颈口穿刺注射，无穿刺疼痛，患者容易接受，将具有生物活性的游离且浓度较高的药物在B超定位下能直接精准地进入胚胎内血管，致使滋养细胞快速死亡，使绒毛迅速变性坏死而致胚胎死亡，便于清宫时妊娠物的清除，减少术中出血，缩短观察时间，减少经济费用。

何丽杨[5]等观察子宫疤痕妊娠囊内MTX介入治疗治愈率95.83%。局部用药组织的药物浓度远远高于全身用药的浓度，病灶内药物瞬间可达峰值。局部用药不需要经过全身血液循环， 大大减少静脉给药及动脉灌注毒性。潘凌云[6]等报道局部注射MTX治疗持续性宫外孕疗效明显优于全身用药。该研究局部注射MTX的用量分别为 5、10、15和20 mg 4组，研究发现患者的血β-hCG 和孕酮下降幅度与MTX剂量相关。观察发现20 mg组血β-hCG 和血孕酮下降幅度较其他组大，时间短，大大缩短了治疗的周期，减少住院时间，降低治疗费用。因此，该研究认为临床应用经B超引导下局部MTX注射治疗剖宫产后疤痕妊娠，最佳剂量为20 mg。该结论对临床治疗切口妊娠有指导参考价值。

[参考文献]

[1] 王素改. 妇产科主治医师927问[M].北京：军事医学科学出版社， 2012.

[2] 吴一彤.子宫动脉栓塞MTX介入及清宫术联合用于疤痕妊娠的疗效及可行性[J].临床和实验医学杂志，2015（19）：1638-1641.

[3] 黄燕娟， 董彩霞. 子宫疤痕妊娠处注射MTX联合宫腔镜电切在子宫瘢痕妊娠治疗中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报， 2015（29）：4420-4421.

[4] 高楠. 最新临床妇产科诊疗技术[M].天津：天津科技翻译出版有限公司， 2012.

[5] 何丽杨， 张磊， 张天斌. 妊娠囊内甲氨蝶呤介入在切口妊娠治疗中的临床效果观察[C].中国转化医学和整合医学学术交流会（上海站）论文汇编，2015.

[6] 潘凌云， 顾红， 袁巧玲，等.局部与全身应用甲氨蝶呤预防持续性异位妊娠效果对比观察[J].人民军医， 2012（11）：1090-1091.

（收稿日期：2015-11-27）