联合肝实质离断及门静脉结扎的分期肝切除术研究进展
[摘要] 肝脏肿瘤是国际临床上面临的较为复杂的难题，治疗方法局限，联合肝脏离断和门静脉结扎分期肝切除术的出现是治疗肝脏肿瘤的较为先进的方法，它是目前出现的一种新颖的手术，肝脏肿瘤的治疗方法主要是切除带有肿瘤的肝脏，保护剩余的健康肝脏，联合肝脏离断和门静脉结扎的分期肝切除术在切除肿瘤肝脏后可以有效地促进剩余肝脏生长，使其体积增大。由于其方法并不完善，所以会引起较多的临床问题，例如：术后感染及并发症等，其治疗的疗效还需进一步的研究。该文首先介绍什么是联合肝脏离断和门静脉结扎分期切除术的形成、其次详细分析了其适应症、禁忌证及肝脏再生机制。最后介绍联合肝脏离断和门静脉结扎分期切除术的在未来的发展及面临的问题。
[关键词] 联合肝实质离断及门静脉结扎的分期肝切除术；肝切除；肝再生
[中图分类号] R753 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）11（a）-0004-02
[Abstract] In the worldwide， the liver neoplasm is a relative complex disease and its treatment method is restricted. ALPPS （associating liver partion and portal vein ligation for stage hepatectomy） is an advanced therapy in the treatment of liver neoplasm. At present， the new therapy is to resect the liver with heoplasm and protect the healthy liver. After ALPPS， it can efficiently promote the growth of remaining liver in volume. However， the therapy is not perfect and has many clinical problems like postoperative infection and complications. Its clinical effect shall be further explored. In this paper， the defenition of ALPPS is introduced； then the indication， contraindication and regeneration mechanism is analyzed in detail； the future development and problems for ALPPS is finally conducted.
[Key words] ALPPS； Hepatectomy； Liver regeneration
治疗肝脏恶性肿瘤的最根本性方法是将带有肿瘤的肝脏切除。但是临床上面临的问题是切除肿瘤肝脏后，剩余的肝脏体积过小导致肝功能衰竭，限制了大范围切除肿瘤肝脏。因此剩余肝脏体积决定着手术的死亡率及并发症的发生率，在正常情况下带有肿瘤的肝脏切除后剩余的肝脏体积会逐渐增大，肝脏剩余体积≥25%即可获得完全恢复。联合肝实质离断及门静脉结扎分期切除术给患者提供了根治的可能性，该方法分为两期，第一期是将带有病灶的肝脏的门静脉分支结扎，将要切除的肝脏与保留的肝脏彻底分开；保留的肝脏体积增大后切除病侧肝脏，为第二期[1]。因此研究联合肝实质离断及门静脉结扎的分期肝切除术进展是至关重要的，现将其综述如下。
1 联合肝实质离断和门静脉结扎分期切除术的形成
治疗肝脏肿瘤患者的方法是将带有肿瘤的肝脏切除，并要求剩余的肝脏具有可以维持患者生存的基本功能，这就要求剩余的肝脏要足够大，这是所有外科医生最为关心的问题，因为肝脏具有再生功能。若将剩余的肝脏增大即可以增加患者生存的可能性，因此出现了肝脏肿瘤分阶段治疗的方法。第一阶段是将带有肿瘤的肝脏门静脉分支进行结扎，与健康的肝脏组织分开，第二阶段是将病侧肝脏进行彻底切除。以肝脏右叶肿瘤为主，在第一期进行手术勘察肿瘤位置，将肝脏右叶门静脉进行结扎，切除胆囊，保留动脉静脉，在右膈下安置引流管，关腹，一周后检查计算剩余肝脏体积，在符合标准的情况下进行第二期手术[2]。这种方法将彻底治愈肝脏肿瘤的可能性增加了20%。
2 适应证、禁忌证及肝脏再生机制
2.1 适应证、禁忌证
适应证：结直肠癌肝转移，肝门部胆管癌与肝细胞癌，在术前进行影像学评估时剩余的健康肝脏体积<30%或是经过传统方法进行门静脉结扎后肝脏组织增生未达到预期效果的肝脏，可对其进行补救。
禁忌证：肝脏中肿瘤面积比较大；不能进行手术切除的肿瘤；或是进行手术切除前发生了肿瘤扩散，进行手术前使用麻醉的风险较大。或是伴有严重的肝硬化等都应禁止做手术。
2.2 肝脏再生机制
肝脏再生机制到目前为止并没有完全的解释清楚，大概可能与以下的几种机制有关；①肝脏切除后剩余的肝脏中血液会重新的分配。因为门静脉中的血液含有各种营养物质，可以促进肝细胞生长。②术后细胞因子的高表达：例如肿瘤坏死因子、白细胞介素通过各种途径促进肝脏生长。③肝脏的自身因素：肝脏自身具有分化及再生功能。④术后细胞外基质成分的变化：肝再生时基质内多种蛋白质的高度表达例如黏蛋白和胶原在肝脏增生前期和中期表达增强，促进肝细胞增生[3]。但是这些机制还需要临床做进一步的研究。
3 联合肝脏离断和门静脉结扎分期切除术的在未来的发展及面临的问题
3.1 联合肝脏离断和门静脉结扎分期切除术面临的问题
术后发生的死亡率与并发症的发生率都比较高，因为在健康肝脏与病侧肝脏进行门静脉分支结扎时，在肝脏的截断面含有我们肉眼看不到的细小的胆管，所以在手术中很难全部处理。与此同时在进行手术的第一阶段，由于某种原因导致剩余的肝脏体积并没有按照预想的结果发展，病变的肝脏是否应该用医用塑料袋包装也存在问题。在第一期的手术中使用医用塑料袋包裹肝脏的作用是分离胆汁，但是经过多数临床患者的实践，使用医用塑料袋会引起炎症反应，因为塑料袋可能会导致胆汁引流不畅。这样会导致第一次的手术失败不能进行第二次手术。另一个问题是在第一阶段与第二阶段之间要间隔多长时间进行手术最好，有的学者认为间隔时间越少越好，这样会降低术后胆漏，炎症的发生。有的学者认为间隔时间为14 d为宜，因为这样可以使保留的肝脏有充分的时间生长。因为联合肝实质离断和门静脉结扎分期切除术是近几年兴起的治疗方法，因此还有许多问题需要长期的临床研究才能正确地应用于临床[4]。
3.2 联合肝脏离断和门静脉结扎分期切除术在未来的发展
联合肝脏离断和门静脉结扎分期切除术比较适用于术后剩余肝脏体积≥25%的肿瘤患者，因为肝脏具有再生能力，当手术后剩余的肝脏体积≥25%则肝脏的再生能力更强，这样会使第二期手术更加顺利、安全。但是联合肝脏离断和门静脉结扎分期切除术是近几年来才兴起的治疗方法，因为其还缺少大量的临床经验及技术方面都还不够成熟，导致已患有肝脏肿瘤的患者在实施手术后并发症的发生率及死亡率均较高，这是值得研究及改善的问题。所以联合肝脏离断和门静脉结扎分期切除术还需要临床做进一步的研究才能正确地应用于临床。相信随着科学与医学的发展速度，联合肝脏离断和门静脉结扎分期切除术的方法及技术会越来越精湛，让更多的肝脏肿瘤患者得到更加有效的治疗。
[参考文献]
[1] 张宁，卢实春，冯玉泉，等.联合肝实质离断及门静脉结扎的分期肝切除术研究进展[J].中华肝胆外科杂志，2015，21（6）：421-423.
[2] 余先焕，唐启彬，许磊波，等. 联合肝脏离断和门静脉结扎分期切除巨大肝癌1例报道[J]. 岭南现代临床外科，2014，3（6）：719-722.
[3] 张升宁，李来邦，任刚，等 .联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除治疗结直肠癌肝转移[J]. 昆明医科大学学报，2015， 36（7）：84-88.
[4] 郑树国，李建伟，肖乐，等. 全腹腔镜联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术治疗肝硬化肝癌[J]. 中华消化外科杂志，2014，13（7）：502-507.
[5] 许戈良. 肝癌手术的非接触分离技术研究进展[J]. 世界华人消化杂志，2010，18（5）：425-427.
（收稿日期：2015-08-03）
