基于全民医保背景下分级诊疗路径的实现分析
[摘要] 全民医保有效缓解了看病贵问题，当前覆盖全民的医保制度逐步建立，实现了医保全覆盖。分级诊疗为目前医改主要内容，其路径实现标志着医疗服务模式开始转型，医改进入到新阶段。此文分析分级诊疗内涵及必备要素，研究实施意义，对分级诊疗路径实现作出探析。
[关键词] 全民医保；分级诊疗；实现
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）02（a）-0004-03
Implementation of Grading Treatment Path Based on the Background of National Health Insurance
LIU Li-na
Xuzhou First People's Hospital，Xuzhou， Jiangsu Province， 221002 China
[Abstract] Universal health care， effectively alleviate the problem of expensive， universal coverage of the current medical insurance system has been established gradually， achieved a complete coverage of medical insurance. As the main content of health care treatment， the path marked the beginning of the transformation of the medical service mode， the reform has entered into a new stage. This paper analyzes the connotation and classification of diagnosis and treatment of essential elements， research significance， analysis of the implementation of grading treatment path to.
[Key words] Medical insurance； Treatment； Implementation
在2014年我国全民医保的覆盖面已超过95%，2015年进一步完善，基层医疗卫生机构改革深化，基本制度加快健全，有关县乡村的服务网络也已不断完善。分级诊疗是保证医疗资源合理配置、加快医疗服务均等化主要措施，为建立制度体系、深化医改重要内容。分级诊疗内涵及必备要素、实施意义及路径实现为以下研究重点。
1 分级诊疗内涵及必备要素
1.1 内涵
分级诊疗16字方针为基层首诊，急慢分治，双向转诊，上下联动。当前，分级诊疗尚未建立完整、统一的理论定义，归纳总结为，分级诊疗实施目标在于提高效率，控制费用；具体内容有层级优化卫生服务，优化供给，各机构分工合理，并对疾病分级；政府为主导对象。分级诊疗是在政府的主导下，为有效节约成本，提高效率，按照各机构技术实力及功能定位，根据疾病的急缓程度、轻重程度、治疗难易程度等予以分级，并由类型不同的机构承担其不同阶段疾病或不同类型病症治疗，围绕基层首诊及双向转诊这一核心，达到有序就医目的。如：青海省有关文件指出按照疾病的急缓程度、轻重程度、治疗难易程度等予以分级，不同疾病诊疗由级别不同的医疗机构所承担，以此达到医疗资源合理利用、各级机构之间分工协作目的，使“小病不出村”“大病不出县”“常见病不出乡”“疑难杂症及危急重症不出省”[1]。
1.2 必备要素
①疾病分级和诊疗科目分级应符合医疗结构技术及功能。疾病具有复杂性和不确定性，部分疾病尚未明确诊断方式及诊断标准，疾病分级较为困难，加上类型不同的疾病对治疗要求有较大差异，故类型不同疾病分级标准必须不同，对于全部疾病均遵循首诊不能强制性要求，应按照疾病治疗难易程度、缓急程度及轻重程度等分级，并采取分流方法。疾病分级时需结合当地医疗水平，并符合当地机构技术及功能[2]。
②信息化就医衔接。信息化就医衔接包括实体与虚拟衔接，如政策、物、设备、人、技术、财等，信息化为其核心和基础。借助信息化使患者健康信息、电子病历、就医行为等高效有序衔接。
③卫生资源的布局必须合理。卫生资源包括卫生技术、人力资源、财力资源、卫生信息、物力资源等。应当保证不同设备、不同级别机构、不同类型人员及药品供应等合理布局，实现医疗体系分级，建立双向转诊。
④围绕患者建立约束激励机制。分级诊疗除对患者就医进行调控，达到就医有序外，还应加强对机构运行的导向调控，保证患者最大利益。若没有约束激励机制，大部分患者就医时还会选择技术较高的医院，完善约束激励机制为分级诊疗实现先决条件，必须保证服务效率、医疗质量与服务态度，加强机构服务及质量监管，通过约束激励机制增强公众基层首诊意识[3]。
2 实施分级诊疗的意义
2.1 深化医改
现阶段，全民医保不断完善，基础医疗服务优化及供给改革全面深化为主要问题。统筹建立完善分级诊疗，不仅能够实现农村“小病不出村”“大病不出县”“常见病不出乡”，还能解决城市中公立医院的改革难题。分级诊疗可推进“三基”（基础、基层、基本）配置，加快提升城乡基层机构的基本能力及基础建设，围绕专科医师及全科医生这一基本构成，促进建设人才队伍，切实缓解“看病贵”和“看病难”[4]。
2.2 突破制约发展瓶颈
在新医改和全民医保下，很多地方开始积极探索分级诊疗，例如甘肃新农合试点，上海家庭医生建设，福建三明通过医保杠杆针对参保对象构建了分级诊疗及转诊程序。分级诊疗获得一定成绩，同时显露一些问题及困难。对“三基”医疗服务的能力提高有所制约；高水平的全科医生不愿意或不适合从事此项工作；缺乏完善的准入制度及培养计划；尽管医保政策及付费机制在就医流向调整上有调解和引导作用，但其与分级诊疗的模式不协调，无法发挥约束引导患者合理就医、理性择医，需要改进；分级诊疗形式及措施较为丰富，包括成立医联体、发展对口支援、建立医疗集团、开展经营管理委托或资源重组等，但形式改变局限较大，大多为松散联合，较少涉及管理运行机制、约束激励机制、内部资源调整配置机制及经济补偿等[2]。上述问题对影响制约医疗发展及医改进程的重要因素。实行分级诊疗，可突破制约发展瓶颈，为改革突破有效措施，应将其置于卫生事业可持续、健康、全面发展及深化医改大格局内全面考虑。
2.3 分级诊疗路径实现
2.3.1 加强基层服务完善 此前，已搭建起分级诊疗路径实现外围框架，硬件设施加强，医疗机构的数量不断增加，服务体系得以完善，基层服务的能力不断增强。应加强机构提档升级及标准化建设，对市级社区的卫生服务站、中心卫生室、示范村的卫生室、乡镇卫生院及社区卫生中心等予以标准化建设，切实提高乡镇卫生院实施手术的能力及技术，加强建设特色科室，不断提高基层机构基础医疗及服务水平。区域内展开家庭医生签约式服务，提高基层机构的技术水平，提高居民签约率及重点对象签约率，并针对居民的健康档案，提高建档率，增强服务能力[5]。
2.3.2 开展区域性卫生规划 对现有卫生资源予以合理分布，卫生部门需按照区域行政区划、服务半径、地理分界、疾病分布、人口流向、流行病学的调查结果等，对医疗机构合理设置，统筹安排，确保卫生资源得到科学分配，各级机构的工作及运行效率大大提高[6]。
深化体制改革，建立政策网络，包括所有涉及全民医保的政治资源，如民政、卫生计生、财政、发展改革及人社等，并针对公共卫生、支付方式、医院管理、医药价格等下设委员会，确定专门负责人，以此达到方案制定与监管统一，促进权、责、利统一[7]。
2.3.3 经济杠杆结构优化 对于层级不同的医疗机构，应拉大其医保报销的比例，不断鼓励患者进行分级转诊，从而实现医疗资源的合理有效分配。可通过政策实施、就医流向调整及医保付费改革等取得实效。政府的有关部门对医疗价格制定时，应充分考虑到供方及需方情况，供方作为医疗服务的提供者，应合理定价人力资本，同时考虑需方支付能力，从而合理制定不同类型、不同级别的服务价格，例如提高人力资本价格，提高健康咨询、健康教育及健康管理等基础服务价格，调动起基层医生的从业积极性，加快建设城乡体系[8]。
2.3.4 规范完善转诊标准 针对基层机构的全科医生，建立签约服务体制，并通过物价政策、医保政策及财政等引导居民选择社区首诊。逐步完善起机构间分级转诊体系，以此完善构建双向转诊、分级诊疗及社区首诊模式[9]。对于疾病转诊及分期治疗，与医疗机构、卫生行政及医保机构等一同制定统一、科学参考标准，并明确具体性指标，包括诊治时间、诊治内容、转诊时机等，使转诊合格率大大提高，完成分级医疗及医疗费用控制总目标[10]。
2.3.5 建立信息平台 利用信息平台，达到各类各级机构信息互通和资源共享目的。医疗信息核心是居民的健康档案，包括过敏史、检查及检验报告、诊疗方案、影像资料、用药信息、诊断、病案首页和出院小结等，使各终端均能利用此平台调阅共享，实现远程会诊、统一预约、双向转诊、行政监管、慢性病随访等，发展延伸性服务，并在基层机构逐渐运用物联网、移动医疗和云计算等，提高基层机构医疗水平及质量[11]。
2.3.6 吸引人才 面对当前基层技术薄弱、人才匮乏现状，应创新机制，积极吸引人才，并使其向基层流动。对全科医生展开转岗培训及规范化培养，充实队伍；提高待遇薪酬，为基层人员及骨干建立津贴补助，确保基层队伍稳定；加强绩效分配的完善，提高奖励绩效的工资比例，以此调动人员积极性；对多数省属本科院校予以定位，将县级以下人才培训作为目标，对全科医生的本科教育不断探索[12]。在上述基础上，针对基层机构医学专业毕业生，从培训、待遇及晋升等方面展开政策倾斜，提高基层人员整体素质，为分工协作完善提供必备保障。
2.3.7 宣传科学就医 对科学就医形成正确认识，并加强宣传，不断培养居民就医行为。通过讲座、媒体、宣传资料、宣传展板及宣传栏等，加强宣传，并引导城市居民建立分级就医意识，即小病在社区，康复回社区，大病去医院，引导轻症复诊患者、长期稳定性慢性病患者及手术后康复期患者等就诊选择基层机构，确保基层首诊及双向转诊落实到位。
2.3.8 建立预约诊疗平台 针对疾病预约诊疗建立起平台，促进患者就医合理[13]。各类各级机构均应实行分时段预约式诊疗服务，对机构门诊的服务流程及环境不断予以优化，对区域平台专家号源给予扎口管理，并作动态调整，避免其对公众开放，仅向基层机构转诊患者开放，有效合理地利用紧缺资源，促进病人基层首诊及合理转诊，达到科学就医目的。
此外，也应建立医保报销付费制度，对保险付费方式及定额确定进行改革，使参保人可以在层级不同的机构完成一次就诊治疗，也可在层级不同的机构共同完成就诊治疗，拆分保险定额，统一结算。若不同层级机构在分级诊疗时管理政策出现差异，需依据诊疗内容及时段分别予以管理和考核[14]。医保支付费用可由参与诊疗的不同层级人员及机构按劳或依照约定合理分配，保障各参与方获得合法、合理的收益。应坚持整体效能及纵横兼顾，加长加粗医疗服务链，急慢分治，轻重分开，使患者真受益[15]。
3 结语
分级诊疗路径实现，离不开有关部门的大力宣传，使公众对分级诊疗的内涵予以正确理解，对患者流向予以合理引导，同时加强制度建设，管理帮扶医疗机构，夯实基层机构技术水平，使医疗卫生能力稳固提高，促进分级诊疗顺利推行。笔者经过翻阅资料，对全民医保下分级诊疗路径实现作出分析，极具参考价值。
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（收稿日期：2015-11-02）
