肛管直肠环离断术联合术后中药熏洗治疗高位肛瘘32例临床观察

【摘 要】目的：观察肛管直肠环离断术联合术后中药熏洗治疗高位肛瘘的临床疗效，提高高位肛瘘的一次性治愈率，减少复发。方法：对32例半年以上的长期高位肛瘘采用肛管直肠环断术，对主管道采用一次性切断肛管直肠环的方法，沿管腔逐渐前进探寻内口，侧支管道采用或对近口引流或切开的方法，术后应用中药坐浴熏洗。结果：32例患者全部治愈，治愈率100%，随访1年以上无1例复发，无1例肛门失禁。结论：

【关键词】肛管直肠环断离术；高位肛瘘；中药熏洗；疗效

我们自2015年1月至2016年11月，对32例跨直肠环、经直肠环的高位肛瘘，采用肛管直肠环离断术治疗，取得较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 32例高位肛瘘患者，全部为我院肛肠科2015年1月至2016年11月住院病人，均符合《中医病证诊断疗效标准》中相关肛肠疾病的诊断标准[1]。选取收治的高位肛瘘病人100例，随机将病人分为治疗组与对照组各50例，治疗组50例中，男34例，女16例，年龄24-61岁，平均年龄（43.2±2.1）岁。病程半年至22年，平均病程（5.6±0.9）年，其中1个外口者22例，2个外口者15例，3个外口者9例，4个外口者和5个外口者各2例；1个内口者26例，2个内口者16例，均在截石位3.9点平面以下。50例中只有4例无肛瘘手术史，其余均有1-5次不等的肛瘘手术史。对照组50例中，男35例，女15例，年龄23-62岁，平均年龄（44.1±2.3）岁。病程半年至23年，平均病程（5.7±0.8）年，其中1个外口者21例，2个外口者16例，3个外口者8例，4个外口者和5个外口者分别为2例、3例；1个内口者27例，2个内口者17例，均在截石位3.9点平面以下。50例中只有5例无肛瘘手术史，其余均有1-5次不等的肛瘘手术史。2组病人的性别、年龄、病程经统计学分析无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1治疗组 （1）术前准备：术前晚流质饮食，备皮、术前开塞露2支灌肠，另外用生理盐水500ml灌肠2次，无需禁食。王不留行子作耳穴贴压镇静止痛。（2）手术方法：小剂量鞍麻生效后，取截石位于手术台，常规皮肤消毒，肛管内碘伏棉球消毒数次，铺无菌洞巾。用双氧水从外口之一注入肛管内，堵住其余外口，在肛门镜下观察是否有气泡从中冒出，冒出气泡处即为内口处，同样方法处理其余外口，观察是否有多个内口（此方法不一定都能成功）。用圆头探针，从主管外口探入至管道弯曲处，然后用剪刀或刀片沿探针走向仔细逐层切开至瘘管管腔，可以见到或多或少明显的坏死组织，条纹清晰的纤维化的硬性管腔，此时可发现探针顶部均跨过肛管直肠环进入直肠后间隙或坐骨直肠窝。经过上述处理，再结合双氧水显示的内口位置，可判断出近肛门端瘘管的走向，然后用圆头探针向近端探寻，可准确找到内口。此时再用剪刀或刀片沿探针走向依次切开剩余组织，用剪刀剪除内口周围纤维化组织少许，用刮匙刮除沿管腔的坏死组织，修剪创面使之引流通畅，做到无死腔，纤维化管腔壁可用剪刀剪除少许，或用刀片于其上做不规则划切（不宜过深）。严密止血，创面敷一油纱布，最后加压包扎。（3）术后处理。在半流饮食2天后改为正常饮食，控制排便2天，术后第2天将肛门填塞纱布取下。在此基础上，用中药熏洗坐浴治疗。方药组成：车前子30g、蒲公英30g、白廯皮30g、黄柏20g、大黄30g、花椒20g、赤芍20g、苦参20g、当归12g、黄芪15g、冰片6g、红花15g、白芨15g，以上煎煮30分钟，留取1-2L药汁水温40-450C开始坐浴熏洗，时间20-30分钟，连续治疗7天。

1.2.2对照组 术前准备、手术方法同治疗组，术后应用抗生素静滴，1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次，连续用药7天。

2 结果

治疗组50例中，电话随访1年，均无复发，无肛门失禁，肛门功能均正常，疤痕萎缩后4例出现肛门明显变形，8例轻微变形。对照组50例病人中，电话随访1年，均无复发，无肛门失禁，肛门功能均正常，疤痕萎缩后6例出现肛门明显变形，10例轻微变形。经统计学处理，无统计学意义（P>0.05）

3 讨论

以1975年中华全国肛肠外科会议制定的肛瘘统一标准分类法，所谓高位肛瘘，绝大多数内口仍然在齿状线附近，只是管道是跨肛管直肠环或经肛管直肠环。肛管直肠环由耻骨直肠肌、内括约肌、外括约肌深部、联合纵肌组成，此环在直肠指检时可清楚地扪及，该环主要作用是括约肛门，如损伤可致肛门失禁。肛管直肠环在肛肠外科手术中一直以来都被认为是禁区，不敢稍加破坏。我们在临床上经常会遇到深部脓肿的病人，后马蹄脓肿的病人有的都可以排出200ml以上的脓液，在做根治术时，直肠下端与尾骨之间就是一个空洞，就剩下一层直肠壁，直肠环已被腐蚀的不复存在，但是这种病人并没有因此而大便失禁。笔者受此启发，认为在一定的条件下，直肠环是可以一次性切除的，而长期的肛瘺正符合这种条件。长期的瘘管周围都有炎症硬结，使直肠环与周围组织产生粘连，把它固定在原来的位置上，即使一次性把它切除也不会造成肛门失禁。

高位肛瘘，由于病变位置高，管道多弯曲复杂，常有支管及深部死腔，要想通过探针直接准确地找到内口实非易事，有时就是不可能完成的任务。这样边探查，边切开就可以有效地避开这些麻烦，等切开到内口附近时再去探查内口的位置就易如反掌了。此种手术方式仅用于半年以上的病程较长的高位肛瘘，对于管瘘周围无明显硬结的短期高位肛瘘仍采用挂线术。

肛肠疾病术后肛门组织黏膜松弛、括约肌受刺激痉挛紧张，导致血液淋巴回流障碍、手术治疗导致肛管不同方向压力失衡以及肛周粪便污染刺激等，均可导致肛管黏膜水肿、切口疼痛等并发症。应用中药熏洗疗法是治疗肛肠病术后疼痛的独特方法，可缩短疗程，减轻患者痛苦。《内经》中有“其有邪者，渍形以为汗”，的记载，“渍形”即热汤洗浴之法。《伤寒论》和《外科正宗》皆提出中药外洗的理论。通过中药熏洗，借助热力，可明显改善血液循环，减轻切口出血和水肿，从而达到缓解术后疼痛的治疗效果。

综上述，肛管直肠环离断术联合术后中药熏洗，可明显减轻术后肛门疼痛，减轻切口疼痛、水肿，促进愈合，缩短住院时间，值得临床推广应用。

参考文献

[1]国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准（2012版）[S].北京：中国医药科技出版社，2012：；112-124.

[2]顾敏晖。肛肠病患者术后用中药熏洗伤口的疗效观察与护理[J]，吉林医学，2010，31（33）：6152-6153.