双向转诊机制在慢性病管理中的运用
[摘要] 目的 分析双向转诊机制在慢性病管理中的运用价值。 方法 利用医院—乡镇卫生院卫生信息平台，由医院与乡镇卫生院医生组成慢性病管理小组，形成以院前、院中、院后医疗服务为核心的双向转诊机制，并将其运用于乡镇卫生院慢性病管理中，进而分析双向转诊机制的运用效果。 结果 农村居民对双向转诊的知晓率有所提升；乡镇卫生院对慢性病患者采取专人分类管理，且定期为患者进行健康体检；慢性病患者得以快速有效地进行双向转诊。结论双向转诊机制的制定与实施，可促进区域卫生资源的合理运用，进而提升乡镇卫生院慢性病管理的质量。
[关键词] 双向转诊机制；慢性病；管理；运用价值
[中图分类号] R9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）02（b）-0196-03
Application of two Way Referral Mechanism in the Management of Chronic Diseases
HUANG Yong-mou
Hechi city， Guangxi BAMA Yao autonomous peoples hospital Medical section，Hechi，Guangxi Province， 547500 Chin
[Abstract] Objective To analyze the value of Two-way Referral Mechanism in the management of chronic diseases. Methods Using the regional health information platform， by community hospitals and doctors to establish the chronic disease management team formed in pre hospital， the hospital， the hospital medical service for the core of the two-way referral mechanism， and applied to management of community chronic disease and analysis of two-way referral mechanism using the results. Results Community residents of two-way referral of awareness rate increase； community of patients with chronic diseases take special classification management and regular health examination for patients， patients with chronic diseases can be quickly and effectively for two-way referral. Conclusion The establishment and implementation of two-way referral mechanism can promote the rational use of regional health resources， and improve the quality of community chronic disease management.
[Key words] Two-way referral mechanism； Chronic disease； Management； Application value在社会经济不断发展的过程中，人口老龄化现象越来越明显，于是，慢性病的发病人群也随之呈现出来逐年上涨的发展趋势。以高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺病等为主的慢性病已严重威胁到我国中老年人的身心健康。在患者病亡的影响因素中，慢性病所占比例已超过80%[1]。在日益严重的慢性病流行趋势下，何以有效防控慢性病成为医疗界的一大难题。双向转诊机制是依照患者病情需求而进行的上下级医疗机构间、专科医院间、综合医院与专科医院间的转院诊治过程，乡镇卫生院与县级医院间的转诊，能够降低医疗费用，节约医保资金，也能够优化卫生资源配置，促进患者合理分流，进而促使医疗机构职能分明，并强化医疗协作[2-3]。该文为了进一步分析双向转诊机制在慢性病管理中的运用价值，利用区域化卫生信息平台，由该县民族医院与对口支援的乡镇卫生院医生建立慢性病管理小组，形成了以院前、院中、院后医疗服务为核心的双向转诊机制，并将其运用于慢性病管理中，效果显著，现进行如下总结报告，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2015年1月—2016年1月期间抽样调查该县民族医院—对口支援的凤凰乡和那社乡两乡开展调查。
1.2 研究内容
研究对象的一般情况以及双向转诊配套机制。研究对象的一般情况包括医院与乡镇卫生院卫生服务中心的情况。双向转诊配套机制包括医疗保障机制、基本药物机制、医院对口支援乡镇卫生院卫生服务工作机制等。
1.3 研究方法
利用医院—对口支援乡镇卫生院信息平台，由医院与对口支援乡镇卫生院分别建立慢性病管理小组，形成以院前、院中、院后医疗服务为核心的双向转诊机制，并将其运用于乡镇卫生院慢性病管理中，进而分析双向转诊机制的运用效果。
1.3.1 加强双向转诊的宣传力度 利用家庭随访、健康宣教、卫生院宣传栏、门诊实时宣传等方法向农村居民广泛宣传双向转诊机制，让农村居民对双向转诊的流程、重要性、优势等方面有进一步的认识与了解。
1.3.2 建设医院—乡镇卫生院卫生信息平台 于乡镇卫生院服务中心建设农村居民电子健康档案，着重完善中老年人的既往病史、生活模式、饮食习惯等信息。以农村居民电子健康档案信息为主，建立医院—乡镇卫生院卫生信息平台，并在该平台上添加医患沟通、诊治咨询、健康教育等辅助模块，以做到协同管理。另外，重点管理各类慢性病患者的健康档案。
1.3.3 成立慢性病管理小组 由医院与对口支援的卫生院医生分别建立慢性病管理小组。医院慢性病管理小组成员5名，主要由内科和医务科的专科医生组成，主要负责与全科医生协作进行患者的双向转诊。农村慢性病管理小组成员4名，由卫生院全科医生组成，主要负责农村居民电子健康档案的管理、定期开展健康宣教、制定乡镇卫生院医生培训计划等工作，并与医院慢性病管理小组协作进行患者的双向转诊。
1.3.4 制定双向转诊流程[4] 双向转诊流程包括院前、院中与院后。（1）院前：卫生院全科医生对慢性病患者实施健康教育；对卫生院首诊患者进行初步的诊断，并制定相应的治疗方案；对于病情危、急、重患者，依照双向转诊标准及时联络综合医院慢性病管理小组，以协助向上转诊。（2）院中：县民族医院慢性病管理小组联系医院内科，为患者开通绿色转诊通路；视患者病情的严重程度，明确患者门诊治疗或住院治疗。（3）院后：患者病情有所改善后，由主管医生把患者于医院治疗过程中的临床资料上传至医院—乡镇卫生院卫生信息平台，与乡镇卫生院医生交接患者病情，继而共同制定患者的康复计划。
1.3.5 优化双向转诊机制 针对社区常见的高血压、糖尿病、冠心病、前列腺疾病等慢性病，由医院慢性病管理小组制定具体的转诊标准，以转诊流程中的各项医疗服为核心，在向上转诊前对患者进行初步诊治与健康指导，在向上转诊时为患者开通绿色通路， 以确保综合医院及时为患者诊治，在向下转诊期间医院医生和乡镇卫生院医生保持良好交流，共同为患者于乡镇卫生院卫生服务中心的康复制定详细的治疗方案[5]。
2 结果
2.1 农村居民对双向转诊的知晓率有所提升
乡镇卫生院慢性病管理小组在农村居民中采用各种方法向其宣传双向转诊机制，居民对双向转诊的流程、优点等均有一定的了解。乡镇卫生院慢性病管理小组在双向转诊宣传前与宣传后均进行农村居民双向转诊知晓率进行问卷调查。结果显示，双向转诊宣传前农村居民双向转诊知晓率为9.8%，双向转诊宣传后农村居民双向转诊知晓率为21.2%，提升了11.4%。
2.2 乡镇卫生院对慢性病患者采取专人分类管理
乡镇卫生院建立并完善了居民的电子健康档案，重点收集中老年人的慢性病信息。统计得出，乡镇卫生院卫生服务中心所管理的慢性病患者共326人，慢性病以高血压、糖尿病和冠心病为主，其中高血压135例，糖尿病99例，冠心病92例。另外，乡镇卫生院慢性病管理小组还对慢性病患者采用了专人分类管理，定时为患者进行健康体检，如对高血压患者定期测量血压，观察其病情变化，同时根据患者的病情进行健康宣教。
2.3 慢性病患者得以快速有效地进行双向转诊
医院—乡镇卫生院卫生信息平台的建立，促进了医院与乡镇卫生院卫生服务中心之间的有效交流与信息共享，让乡镇卫生院慢性病管理小组与医院慢性病管理小组均能及时获得患者诊疗的详细信息，保障了慢性病患者快速有效地进行双向转诊。（1）向上转诊：乡镇卫生院初诊的慢性病患者由乡镇卫生院医生接诊后，依双向转诊规范决定是否将患者向上转诊，如果满足转诊要求，则联系医院慢性病管理小组，并向其申请向上转诊，进而由医院慢性病管理小组联系医院急诊科并安排急诊。通过医院—乡镇卫生院卫生信息平台，向上转诊时医院医生可及时、快速了解患者在乡镇卫生院卫生服务中心所进行的诊疗情况，并全面掌握患者的基本资料。双向转诊机制实施后，乡镇卫生院初诊后经乡镇卫生院医生向上转诊的慢性病患者约12例/月。（2）向下转诊：就诊后患者病情有所改善，向下转诊继续由乡镇卫生院卫生服务中心治疗，医院慢病管理小组负责把患者的检查报告、治疗情况等临床资料上传到医院—乡镇卫生院卫生信息平台，并对患者的后续治疗做出指导，且与乡镇卫生院医生保持联系，于医院—乡镇卫生院卫生信息平台上追踪患者的后续治疗效果。双向转诊机制实施后，向下转诊的患者约6例/月。
3 讨论
目前，我国的双向转诊机制还处于初步探索时期。乡镇卫生院初诊机制的目的主要是缓解综合医院的诊疗压力，以合理分散患者，进而促进医疗卫生资源的合理配置，有效缓解了目前“看病难、看病贵”的难题[6-7]。根据目前双向转诊机制的实施现状来分析，造成乡镇卫生院卫生服务中心向上转诊不顺的主要原因是农村居民对双向转诊机制的了解不足所致。因此，我们应用多种方法对农村居民进行双向转诊机制的宣传，主要包括家庭随访、健康宣教、社区宣传栏、门诊实时宣传等，目的就是为了让更多的居民了解双向转诊的概念、优势以及流程等相关情况，以为双向转诊机制的顺利实施奠定良好的基础。
在互联网时代下，双向转诊机制的实施无疑需要有医院—乡镇卫生院卫生信息平台的辅助。但是目前，大多数乡镇卫生院卫生服务中心普遍缺少系统的信息平台建设。分析原因，多因地方政府未真正认识到双向转诊机制的重要性，或者对信息平台建设的投入不足[8-9]。为了确保医院与乡镇卫生院卫生服务中心之间能够搭建起良好的交流平台，使患者的信息能够快速传递，我们建立了医院—乡镇卫生院卫生信息平台，并在此平台上对慢性病患者的资料进行统一管理。医院—乡镇卫生院卫生信息平台的运作，为双向转诊机制的实施提供了较大便利，双向转诊机制的有效实施又不断对医院—乡镇卫生院卫生信息平台进行完善，进而促使二者同步发展，功能不断强大[10]。
身为双向转诊机制实施的主体，医院与乡镇卫生院医生所建立的慢性病管理小组在患者向上与向下转诊过程中进行了有效的交流，同时也不断对慢性病的转诊要求进行完善，使其更科学化、规范化，有效预防了乡镇卫生院卫生服务中心向上转诊无依据的窘境。
4 结论
实施双向转诊机制后，农村慢性病患者的病情获得有效控制，患者的基本资料、诊疗信息等也获得了统一管理，这促进了乡镇卫生院卫生服务中心的稳步发展，也缓解了医院诊治的压力，最终为社区慢性病患者提供了更为优质的医疗卫生服务，不仅为农村居民减少了医疗费用，也让医院与乡镇卫生院卫生服务中心的资源获得有效的利用。随着双向转诊机制的持续实施，其流程将会获得进一步优化，其运用价值也将逐渐提升。
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