贺州市艾滋病患者抗病毒治疗的安全性研究
[摘要] 目的 了解贺州市HIV/AIDS患者接受抗病毒治疗后90 d内药物不良反应（ADR）发生的规律及其影响因素，评价HIV/AIDS患者抗病毒治疗的安全性。方法 对160例HIV/AIDS患者接受抗病毒治疗进行为期90 d的ADR监测，记录抗病毒药物ADR的发生时间、发生类型、ADR主要表现、干预措施和转归等。 结果 160例接受抗病毒治疗的HIV/AIDS患者中，ADR的发生率为95.0%；累及系统器官主要有：代谢和营养障碍60.0%、全身性损害57.5%、血液系统45.6%、胃肠系统18.8%、肝胆系统26.9%、皮肤及其附件18.1%、神经系统18.8%等；累计出现ADR共517例次，结果痊愈或好转65.0%、未好转23.6%，不详11.4%；75.4%的ADR未采取干预措施；因ADR导致更换治疗方案的30例，停药3例。结论 贺州市HIV/AIDS患者抗病毒治疗后90 d内ADR发生率高，多数ADR症状轻微，部分ADR经对症处理后可好转或痊愈，临床医生应对治疗患者进行定期回访，对治疗中出现的ADR及时给予相应的干预措施，以提高患者用药的依从性，保证治疗效果和用药的安全性。
[关键词] 艾滋病；抗病毒治疗；不良反应；安全性
[中图分类号] R512.91 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）05（c）-0009-04
艾滋病（AIDS）全称“获得性免疫缺陷综合征”，是一种由人类免疫缺陷病毒（HIV）所致的，以损害全身免疫系统为特征的致死性传染病[1]。高效抗逆转录病毒治疗（HAART）是改善HIV/AIDS患者的生活质量、减少机会性感染的发生率及延长生命的重要手段，而抗病毒治疗药物的不良反应（ADR）是HIV/AIDS患者不能耐受抗病毒治疗的重要原因之一。为了解贺州市HIV/AIDS抗病毒药物治疗后ADR的发生规律及其影响因素，该课题组在2013年9月—2014年6月对160例HIV/AIDS患者经过为期90 d前瞻性的观察研究，现将结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2013年9月—2014年6月，所有患者均经广西壮族自治区疾病预防控制中心HIV抗体确认为阳性，并符合抗病毒治疗的医学入选标准，在贺州市人民医院关爱门诊先后启动抗病毒治疗的HIV/AIDS患者。
1.2 治疗方案
治疗方案均按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》中提供的方案给药，药品为国家免费提供。
1.3 观察方法
患者抗病毒治疗启动后，记录其详细信息，包括治疗前的各项指标：体重、病情，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血淀粉酶、血糖、胸片等，记录治疗启动后0、0.5、1、2、3月的各项检查指标变化情况及对出现ADR的处理措施，对于更换治疗方案的患者继续进行ADR监测至90 d。
1.4 实验室结果的判定
根据贺州市人民医院各项实验室检查指标正常值的参考范围，超出相关范围即为异常。
1.5 统计方法
以Excel完成数据库建立和数据录入，采用SPSS 19.0软件处理该研究各组数据，计量资料用（x±s）表示，组间显著性检验采用配对t检验法，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的一般情况
2013年9月—2014年6月，共有183例（不含孕妇）HIV/AIDS患者在关爱门诊进行抗病毒治疗，定期追踪随访90 d，期间累计失访23例，余160例，男105例，女55例，平均年龄（47.4±15.8）岁，临床分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病例分别占24.4%、2.5%、5.0%、68.1%。
2.2 抗病毒治疗方案及ADR发生情况
160例抗病毒治疗患者中，出现ADR152例，发生率为95%。累及系统-器官主要结果详见表1。同一患者可同时或先后出现多种ADR，累计出现ADR共517例次，常见ADR的发生率及主要临床表现（包括更换抗病毒治疗方案后出现的ADR）详见表2。
2.3 ADR类型、处理情况及转归
517例ADR中，严重的占7.7%，一般的92.3%。75.4%的ADR未采取干预措施，结果65.0%可好转或痊愈，未好转23.6%，不详11.4%；因ADR导致更换治疗方案的30例，停止治疗3例。
3 讨论
在免费治疗中，抗病毒治疗一线治疗方案包含2种核苷类逆转录酶抑制剂+1种非核苷类逆转录酶抑制剂[2]。表1显示，在160例HIV/AIDS患者中，95.6%的患者使用国家推荐的一线抗病毒治疗方案，与国内文献报道[3-5]有所差异。95.0%的HIV/AIDS患者在治疗90 d内先后出现517例次的ADR，其中TDF+3TC+EFV治疗方案ADR发生率为92.9%；AZT+3TC+EFV和AZT+3TC+NVP的发生率均为100%，高于有关文献报道[3]。
代谢和营养障碍是该研究最常见的ADR，糖脂代谢异常与EFV有关，82.0%的空腹血糖升高患者发生在治疗2～8周，12周内78.7%患者可好转或痊愈，含AZT的治疗方案中，联合EFV较NVP的高血糖发生率高，分别为50%和20%；52.2%血脂异常患者可好转或痊愈，28.4%患者未好转，与文献报道[6-7]相符。
体重变化是反映抗病毒治疗效果的最敏感指标[2]，葛维超等[8]报道：抗病毒治疗≥12个月患者中有59.51%平均体重较治疗前有所增加，24.46%的病例治疗后体重有所减轻。该研究发现，抗病毒治疗4周以体重减少为主，治疗4周后患者因疾病状态改善、生活质量提高及精神状态好转等，体重可逐渐增加。21.3%患者治疗前平均体重（51.1±7.4） kg，12周后平均体重为（55.1±6.8） kg，体重增加，差异有统计学意义（t=6.8，P<0.001）；因自身疾病因素或TDF的胃肠道反应等原因，35%的患者体重减少，Ⅳ期HIV/AIDS患者体重减少多发生在2～12周，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者发生在4～12周，治疗前平均体重（54.1±10.2） kg，治疗12周平均体重为（51.3±9.9） kg，体重减少差异有统计学意义（t=8.1，P<0.001）。
血液系统损害是ADR严重类型发生率最高的一个系统，多发生在2～4周，严重的13例，占所有严重病例的59.1%（13/22）。骨髓抑制的发生率为20.0%（32/160），其中含AZT方案24例，占75%，10例停用AZT更换其他药物后均可好转或痊愈；3例与TDF相关，停TDF更换药物对症处理后未好转。骨髓抑制是AZT常见的ADR，含AZT方案中病人贫血的发生率为52.5%（21/40），高于文献报道[9]。AZT联合EFV治疗方案较NVP的贫血发生率高，分别为60%和45%。血小板（PLT）增多与文献报道[10] 差异较大，46例患者用药前PLT平均值（236±55.2）×109/L，治疗后PLT（389±69.9）×109/L，结果差异有统计学意义（t=11.8，P<0.001），均未予处理，结果未好转18例，不详2例。
胃肠系统损害多数发生在服药后第二天，主要与TDF相关，表现为厌食（8.0%）、恶心（4.4%）、呕吐（3.5%）、腹泻（2.7%），与文献报道[11]略有差异。使用TDF方案的患者有8例需使用药物对症治疗，余症状较轻者未处理，4周内全部好转或痊愈，而涉及AZT、NVP、LPV-r方案的患者需更换治疗或停药处理。
肝胆系统损害与EFV密切相关，在43例肝损害的患者中含EFV方案36例，发生率为27.1%（36/133），多发生在治疗4周内，主要表现为肝酶升高、总胆红素升高。按肝功能异常分级[2]：出现1、2、3、4级肝毒性的患者分别有26、12、4、1例。需更换治疗方案4例，护肝治疗12例。1、2级肝毒性口服复方甘草酸二铵，3、4级肝毒性患者使用异甘草酸镁及门冬氨酸钾镁治疗，除1例治疗前已有肝功能损害的3级肝毒性患者未好转外，余均好转或痊愈。
皮肤及附件损害主要表现为皮疹和或瘙痒，发生率为18.1%（29/160），与文献报道[5]有较大差异，多发生在治疗0～2周内，停药、抗过敏治疗后均可好转。主要涉及药物为EFV17.3%（23/133），以颜面、颈部散在性红色丘疹为主，伴瘙痒；而2例脱发患者表现为头皮屑增多，头发脱落。3例NVP引起的全身散在性红色小丘疹，停用NVP抗过敏治疗后均痊愈。
肾功能损害发生率较低5%（8/160），其中2例肾损害与TDF有关。文献报道TDF的肾功能损害发生在服药4个月以上，表现为尿素氮增加[12]，而该研究2例严重肾损害患者发生在治疗8周内，表现为肌酐、尿素氮升高，一例停用TDF后恢复正常。另一例入院后给予海昆肾喜胶囊、阿魏酸哌嗪、尿毒清颗粒等进行护肾治疗4周未好转。
综上所述，HIV/AIDS患者在接受抗病毒治疗后90d内ADR发生率较高，以糖、脂代谢异常、肝酶升高、胃肠道反应、骨髓抑制及体重异常等为主要特征。多数患者ADR症状较轻，部分ADR经对症处理后可好转或痊愈。临床医生应对患者治疗后进行定期回访，对治疗中出现的ADR及时采取包括更换治疗方案等在内的应对措施，帮助患者减轻症状，以提高患者用药的依从性，保证治疗效果和用药的安全性。
[参考文献]
[1] 斯崇文，贾辅忠，李家泰.感染病学[M].北京：人民卫生出版社，2004：384.
[2] 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心.国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2012：27-114.
[3] 苏汉军. 792例艾滋病患者抗病毒治疗后药物不良反应分析[J].吉林医学，2012，33（21）：4541-4542.
[4] 陈忠明，艾滋病371例HAART疗法不良反应临床观察[J].中国社区医师，2014（32）：75-76.
[5] 韦善求，羅晓璐，苏国生，等.艾滋病患者骨髓细胞学特征分析[J].中华医院感染学杂志，2015（6）：1248-1250.
[6] 刘大凤，何盛华，周锐锋，等.TDF+3TC+EFV初治HIV感染者早期代谢参数的动态变化[J].中国艾滋病性病，2014（7）：474-478.
[7] Manfredi R，Calza L，Chiodo F.An extremely different dysmetabolic profile between the two available nonnucleoside reverse transcriptase Inhibitors：efavirenz and nevirapine[J].J Acquir Immune Defic Syndr，2005，38（2）：236-238.
[8] 葛维超，孙良，丁心平.阜阳市1061例艾滋病患者抗病毒治疗效果分析[J].中国疾病控制杂志，2013（4）：321-324.
[9] 安丽辉，李玉叶，陈文颖，等.艾滋病并发巨大型尖锐湿疣5例临床分析[J].临床皮肤科杂志，2013，42（12）：739-741.
[10] 朱荣华，李凤德，杨雪梅，等.艾滋病人抗病毒治疗过程中外周血象异常结果分析[J].皮肤病与性病，2011，33（4）：232-233.
[11] Marcellin P，Heathcote E J，Buti M，et al. Tenofovir disoproxil fumarate versus adefovir dipivoxil for chronic hepatitis B[J].N Engl J Med，2008，359 （23） ：2442-2455.
[12] 李虹，李超锋，刘春礼，等.替诺福韦对肾脏功能的影响[J].临床医学，2013（8）：57-58.
（收稿日期：2015-03-02）
