快速康复外科的现状与展望

【摘 要】快速康复外科是现代医学护理模式中的重要内容，它属于围术期中具有综合性的优化方案。快速康复外科不仅理论依据较强，而且具有较高的可行性，值得在临床上推广应用。

【关键词】快速康复护理；围术期；并发症；现状

快速康复外科属于新型外科模式，它充分改进了传统术后护理方式，并将疼痛控制、麻醉学、外科手术方式等技术结合起来，要求外科医生、护士、麻醉师、理疗师与患者共同参与，以实现降低术后应激反应、缩短住院时间、减少住院费用、降低并发症发生率的一系列目的。随着麻醉镇痛技术与微创外科的发展，人们对抗应激药物与心理干预等加强了认识，快速康复外科理念在临床上应用逐渐广泛。

1 术后病人康复的影响因素

首先是术后应激反应，术中创伤产生的应激反应引起患者神经、代谢、内分泌、免疫功能的变化，严重影响患者治疗与预后效果。创伤部位传入刺激，释放各种应激激素，表现为分解激素水平提高且合成激素分泌降低。另外，创伤产生的应激反应会释放组胺、缓激肽、前列腺素等炎症介质，表现为应激下高热反应、毛细血管渗出、免疫抑制状态变化、凝血与纤溶功能异常[1]。

其次是疼痛，疼痛引起的病理生理反应不利于患者康复，病痛产生的应激反应会释放儿茶酚胺、醛固酮、皮质激素等激素，导致负氮平衡与血糖升高。疼痛让交感神经兴奋，提高血液儿茶酚胺与血管紧张素，导致患者心动过速、心律失常与血压升高。此外，胸腹部术后急性疼痛会影响患者呼吸系统，患者因疼痛无法用力呼吸与咳嗽，极易出现肺不张与肺炎。

再次是术后肠麻痹，术后肠麻痹会加重患者术后不适感，影响患者经口进食恢复。主要是因为三点，其一：术处刺激让抑制性交感神经兴奋，抑制肠蠕动；其二，手术本身引起肠管炎症反应；其三：手术应激释放炎症介质；其四，术后使用阿片类药物；其五：术后禁食与手术创伤增加肠管黏膜通透性，让肠道细菌毒素易位进入肠壁，出现肠麻痹。

2 快速康复外科的主要现状

2.1术前护理

首先是术前教育 患者术前常会对疾病治疗产生恐惧与焦虑情绪，这就会增加对手术刺激的应激反应。研究表明，术前给予患者术前教育，如此不仅能够改善患者不良情绪，缓解患者术后疼痛，而且还能让患者配合治疗，促进术后恢复。

其次是术前肠道准备 在过去护理中，腹腔内手术尤其是胃肠道手术必须进行术前肠道准备，以降低术后腹腔内感染、吻合口瘘等不良反应的发生率。主要方式主要有术前清洁洗肠与口服肠道抗生素。在快速康复外科理论中，术前肠道准备对患者十分不利，它不但不会降低以上不良反应发生率，而且还会导致患者术前脱水、麻醉中低血压、肠管水肿、术后肠麻痹，延缓患者的康复进程。

最后是术前禁食 术前禁食能保证麻醉时患者处于胃排空状态，以防误吸。胃肠道手术术前禁食时间可能更长。然而长时间禁食会加重术后胰岛素抵抗，提高血糖，延长住院时间。在现代医学中，给予除消化道梗阻外的患者术前一定量的流食，不仅能减轻术后胰岛素抵抗，缓解焦虑与饥渴感，还不会增加麻醉误吸风险[2]。

2.2术中护理

首先是术中保温 保证手术室温度在20到25℃，因为麻醉会影响患者中枢与外周体温调节机制。若保温措施不足，患者术后体溫会下降，增加术后伤口感染与心血管并发症的发生率，增加术中失血量，延缓术后恢复。

其次是微创手术 应用内镜技术与现代腹腔镜，能降低应激反应引起的炎症反应与免疫功能障碍，减轻患者疼痛，对术后心肺肾与肠道功能恢复提供便利。然后微创手术应用了较多的先进设备，极大增加了住院费用。

最后是引流管的应用 术后放置引流管能将消化液、腹水、血液等体腔内残留引出体外，以防继发性感染。同时还能为尽早发现吻合口漏、腹腔内出血等并发症提供便利。现在认为，在胆囊胆管手术、肝脏切除术、结肠或直肠术中放置引流管没有必要，它会增加切口感染概率。但在食管手术、乳腺癌根治术、全胃切除术中仍可放置引流管。

2.3术后护理

首先是对鼻胃管与导尿管的处理 过去在胃肠道手术等腹部手术中放置鼻胃管，术后等待胃肠功能恢复、排气后再将鼻胃管拔除能减轻术后肠胀气。现如今认为鼻胃管能让胃在麻醉时处于排空状态以防误吸，手术结束后应立即拔除。长期留置鼻胃管会给患者带来不适感，增加肺部并发症发生率，影响患者早期禁食。同理，导尿管也应术后尽快拔除，以防泌尿系感染。普通腹部手术应在术后1d内拔除导尿管，低位直肠手术应在术后3d内拔除导尿管[3]。

其次是持续硬膜外阻滞 术后间断应用非甾体类消炎药或阿片类药物时常见镇痛方法，但这些药物会引起恶心、呕吐等消化道反应。术后48h持续硬膜外阻滞不仅能缓解疼痛，而且能通过阻滞神经传导降低应激反应，减少术后肠麻痹的发生，为早期进食与早期活动提供便利。在腹部手术中，需要术前水平放置硬膜外导管，术后持续泵入布比卡因。

再次是早期进食与活动 过去在胃肠道手术后，待胃肠道功能恢复且肛门排气口方可进食，能防止腹胀、恶心与呕吐带来的不适感。现在认为，微创手术与持续硬膜外阻滞能降低不良因素对胃肠道功能的影响，而且术后早期进食能促进切口愈合、增加内脏血流量、减少肠管淤张与疲劳感，促进肠道蠕动。因此，应在术后12h内给予患者流食，若无腹胀、恶心等不良反应，可在术后24h后恢复正常饮食。术后早期活动能促进肠道功能恢复，避免肺部与凝血系统并发症的发生，防止肌肉萎缩，让患者尽早出院。要求患者术后当晚可在床边适当活动，术后1d在病房走廊活动，术后2d后可进行基本正常活动。

最后是出院标准 当患者体温正常、胃肠道功能恢复、对经口进食耐受、可通过口服药物有效控制疼痛即可出院。大多数患者术后2至3d后即可出院回家，极大缩短了住院时间，降低了住院费用。然后很多患者术后7至9d方出现切口感染、吻合口瘘等并发症，需要再次入院，这就需要医院做好家庭与社区医疗服务工作。

3 展望

快速康复外科基于不增加并发症发生率与死亡率，缩短住院时间，降低住院费用，促进了医院有限资源的优化配置，是外科发展的主要方向。医院实施快速康复外科不仅需要外科医生的努力，更需要外科医生、护理人员、麻醉科医生、社会工作者等形成一个团队，共同努力，如此方能促进快速康复外科的可持续发展。

参考文献：

[1] 刘艳，高蓓蕾，葛国梅.胰腺癌快速康复外科护理研究现状[J].全科护理，2017，15（08）：911-913.

[2] 刘国正，菅凤国，王秀芹，陈凛.快速康复外科与腹腔镜在胃癌手术中的应用现状[J].中国社区医师，2017，33（07）： 162-164.

[3] 马雪玲，王玉珏.结直肠癌快速康复外科护理的现状和进展[J].护士进修杂志，2016，31（16）：1463-1465.