导致骨科手术患者术后发生下肢深静脉血栓的危险因素
【摘 要】目的：探究导致骨科手术患者术后发生下肢深静脉血栓形成（LEDVT）的危险因素。方法：选择3856例择期骨科手术患者，术前1～2天探访患者并调查记录各种有关因素，记录手术采用的麻醉方式，统计术后患者恢复数据。术后7天进行下肢深静脉血栓形成结果检测。将患者分为下肢静脉血栓形成组和非下肢静脉血栓形成组，判断导致患者骨科手术后发生下肢静脉血栓形成的危险因素。结果：年龄≥55岁，体重指数≥36kg/m2，既往静脉曲张病史，合并糖尿病和高血压，甘油三酯≥1.6mmol/L，D-二聚体≥500μg/L，手术时间>4小时，全身麻醉，术后下地时间≥5天，是骨科手术患者术后发生下肢深静脉血栓的独立因素（P<0.05）。结论：原发性危险因素包括年龄≥55岁、体重指数、甘油三酯、D-二聚体含量、合并高血压和糖尿病和既往静脉曲张病史，获得性危险因素包括麻醉方式、手术时间和术后下地时间。手术时间>4小时、采用全身麻醉和术后下地时间>5天均属于获得性危险因素，会导致患者发生LEDVT的风险大幅度增加。
【关键词】骨科手术；下肢深静脉血栓形成；危险因素
手术治疗是骨科患者最有效的治疗手段之一，以恢复患者的肢体功能为目的，然而术后患者多需长期卧床休息，极易引起下肢深静脉血栓的形成，DVT或深静脉血栓主要对大、小腿上的大静脉产生阻碍作用，血液在深静脉内形成凝块，血块凝固会对血液的流动及回流造成障碍。若不能及时采取有效的手段进行干预，可导致患者死亡，因此探讨手术后预防下肢深静脉血栓形成的有效手段十分必要。本研究通过区别诱发LEDVT的危险性因素和非危险性因素，为骨科手术患者的治疗和围术期的预防提供依据，现报道如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
选择2010年1月至2015年6月到本院骨科就诊的择期手术患者3865例，男2321例，女1544例；年龄17～79岁。ASA分级在Ⅰ～Ⅲ级，无血液相关疾病如血友病、血栓等。术后7天采用彩色多普勒超声仪检测（探头频率5～7MHz），根據是否发生LEDVT，将患者分为LEDVT组206例和非LEDVT组3659例。本实验已提交本院医学伦理委员会审核并同意进行，患者及其家属均知情并签署同意书。
1.2方法
参考组患者入院后，结合本科室常规护理办法对其护理，未将下肢深静脉血栓形成的预防作为专项护理。观察组患者采取下肢深静脉血栓预防的护理措施，具体措施如下：①告知患者手术前后禁止吸烟、喝酒；依据患者情况术后可下床行走、自由活动；对于无法下床者，可告知患者家属多按摩患者下肢。②患者入院时即对其危险因素进行分析，如患者存在慢性疾病、有既往病史、手术史等高危因素，则需要在术前做好相应的预防措施，并加强对患者及家属的健康教育工作，使患者能够自觉参与到下肢深静脉血栓的预防中去；对于下肢已经出现深静脉血栓患者，对其进行安抚，告知其无需惊慌。③叮嘱患者术后多食用清淡、低脂食物，多食用新鲜蔬菜和水果，尤其是苹果、香蕉等有助于大便通畅的食物，减少便秘和腹压上升的概率，减少下肢静脉回流障碍。
1.3统计学处理
采用SPSS17.0进行数据处理，记录的各种因素等计数资料用χ2检验，对组间差异有显著性的因素采用多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
在3865例患者中，206例患者出现LEDVT（5.34%）。LEDVT组与非LEDVT组相比，男性、年龄≥55岁、体重指数≥26kg/m2、吸烟史、红细胞≥4.5×1012/L、血小板≥2.4×1011/L、甘油三酯≥1.7mmol/L、胆固醇含量≥4.0mmol/L、D-二聚体≥500μg/L、术后开始下地时间5天、术后使用低分子肝素抗凝、脑血管病、冠心病、静脉曲张、陈旧性骨折、高血压、糖尿病、恶性肿瘤、手术时间>4小时、关节置换手术、全身麻醉等方面的差异有显著性。静脉血流滞缓、静脉内壁受损、血液高凝状态是引起DVT的3个主要因素，目前认为DVT是诸多因素共同参与的病理过程。
2.1手术操作
手术导致DVT的原因很多，如手术操作压迫血管、破坏血管壁及血管内皮等；手术创伤导致应激性反应；手术使抗凝及溶栓系统异常，使血液处于高凝状态。有研究显示全膝置换术与全髋置换术相比前者发生DVT的危险性更高。
2.2手术时间
有研究者报道约半数DVT发生在受伤至手术时间超过5d的患者，特别是在等待手术的前3d发生率最高，因此延迟手术与降低DVT发生率有一定的关系。
2.3全身性因素
①遗传因素：LeidenⅤ因子突变、因子Ⅱ突变、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏、血型因素等。②解剖因素：髂股静脉血栓形成多发生于左侧，与其内在的解剖关系有关。左髂静脉行于左髂总动脉、左髂内动脉和L5椎体之间，长期受压迫引起静脉壁的慢性炎症反应而形成血栓，即Cockert综合征。③获得性因素：糖尿病、冠心病、高血脂虽是DVT的高发因素，但多因素分析表明并非DVT独立危险因素。
3 讨论
骨科患者尤其是老年患者手术后，需要提高整体护理水平，预防下肢深静脉血栓的形成。①对于发病较急，疼痛严重的血栓患者，首要任务是采取措施缓解其疼痛，控制水肿，患者至少保持2周休息，患肢抬高20°～30°，但不应过度伸展下肢或者其他引起膝关节屈曲的活动，避免静脉回流被阻塞；对于术前肢体出现疼痛患者可给予止痛药物治疗，告知患者严禁摩擦和按摩患肢，避免血栓脱落引起严重不良后果；术前给予患者心理指导，可请治疗成功患者现身说教，从而有效缓解患者的负面情绪，使其身心放松，更好进行手术，指导患者在术前进行背伸跖曲、股四头肌锻炼、被动按摩等。②术后引导患者进行下肢训练，并对其进行按摩，促进患处及全身血液流动，预防血流淤滞；依照患者腿部粗细、长短等选择弹力袜；穿弹力袜时，患者应平躺并将患肢抬高后再穿，每天对弹力袜的合适程度进行检查，每天睡前脱下弹力袜；可采用足底泵来减少髋臼骨折术后下肢深静脉血栓的发生。在给予患者药物预防时，需要对患者针眼、切口、牙龈、消化道、皮肤粘膜等进行观察，一旦出现出血现象，应及时告知医生进行处理。鼓励患者多饮水或者增加静脉输液量，从而有效降低血液黏稠度。
综上所述，骨科大手术的时间越长，患者发生LEDVT的概率越高，在保证安全完成手术的前提下采用局部麻醉并尽快完成手术，术后积极进行恢复锻炼，减少卧床时间。
参考文献：
[1] 胡蓉.骨科手术患者下肢深静脉血栓形成的预防及护理体会[J].深圳中西医结合杂志，2015，25（08）：151-152.
[2] 袁旭，何明菊.骨科手术患者下肢深静脉血栓形成的预防及护理体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（29）：277-278.
