从处方点评中浅析合理用药
[摘要] 目的 通过对该院门诊处方进行点评，查找不合格处方的情况。方法 从该院2014年1—12月的5000张门诊处方中，按照处方的规范书写、药品的用法用量、药品配伍禁忌、药品适应症等多个方面进行点评、统计及分析。结果 在5000张门诊处方中发现使用抗菌药物的处方1715张，不合理用药处方381张，其中药品用法用量不合理处方128张，药品配伍不合理处方115张，药品适应症不合理处方87张，书写不规范处方51张。结论 定期开展处方点评工作，可以确保广大人民群众的用药安全。
[关键词] 处方点评；合理用药
[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）03（b）-0062-02
处方点评是医院医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段[1]。为了能有效地促进药物的合理应用，保障广大人民群众的医疗安全，该院定期组织相关人员开展门诊处方点评工作，将点评的结果进行公示。
1资料与方法
1.1一般资料
从该院2014年1—12月的门诊处方中随机抽取5000张，对其合理性进行系统分析。由于所采集处方的时间跨度较长，处方所涉及的科室及医师较全面，使抽取的处方具有一定的代表性和全面性，从而确保了分析结果的科学性和准确性。
1.2方法
参照各种医药方面书籍、药品说明书、文献报道、《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》以及卫生系统内部信息刊物中有关合理用药的要求及处方点评的标准，从处方的书写、药品的用法用量、药品配伍禁忌、药品适应症等多个方面对用药不合理的处方进行点评、统计及分析。
2结果
在所采集的5000张门诊处方中，合格处方4619张（合格率为92.38%），使用抗菌药物的处方1715张，抗生素使用率为34.3%，用药不合理的处方381张，占7.62%。主要问题是用法用量、配伍、药品适应症和处方不规范的问题，详见表1。
3 分析
3.1用法用量
①溶媒选择不当 未严格按照药品说明书的要求选择适宜的溶媒。例如在治疗冠心病的处方中选用丹参注射液10 mL+0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注。丹参注射液为单味中药注射剂，有活血化瘀，通脉养心的功效，主要用于冠心病胸闷及心绞痛。因其生产受到制剂工艺的限制，宜单独使用，不宜在用0.9%氯化钠溶液或复方氯化钠溶液稀释，以免发生盐析反应而刺激机体产生不良反应[2]。应当严格按照药品说明书上的要求，选择5%葡萄糖注射液100～500 mL作为溶媒进行稀释后再使用。②给药次数不合理β-内酰胺类抗生素因其具有毒性低、杀菌活性强及临床疗效好等优点目前已被广泛的应用于临床。作为时间依赖性抗菌药物其消除半衰期比较短，在体内消除速度较快，要想维持有效的血药浓度，取得理想的治疗效果，就必须采取多次给药的模式。合理的给药间隔是药物发挥抗菌效力的关键所在[3]。在日常临床用药中有些患者及医护人员图方便未能严格按照药品说明书上所要求的每日分2～4次给药，而是采取了QD大剂量的方式给药。药品在很短的时间内就消除殆尽，不仅无法取得应有药效，而且增加了细菌产生耐药性的几率，同时一次大剂量的给药，造成了短时间内药品的血药浓度过高，大幅增加了ADR的发生几率。③药品剂量不合理 缓释、控释等剂型的药品能够匀速、定量的向外释放药物，能够很好的保持药物的血药浓度，有着使用便利，提高药效，安全迅速等特点受到了广大医生和患者的青睐，而药品剂量不合理的处方大都由此类药品引起。如琥珀酸美托洛尔缓释缓释片规格为95 mg和47.5 mg两种，有些慢性病患者选择将1片95 mg规格的药品一分为二来替代47.5 mg规格的药品，结果破坏了药品原有的包衣及药物释放体系，影响了药品的释放与吸收，使药品完全无法达到有效的血药浓度，从而影响了药品的治疗效果。有的处方腰疼开具布洛芬缓释胶囊，1次/d，1粒/次。布洛芬缓释胶囊虽然有缓释技术，能够有效的控制药品释放速度，延长了药品作用时间，但是其作用时间只有12 h，为能在1 d内持久地保持有效血药浓度，则需要早在服药12 h左右再服一粒，即2次/d，1粒/次给药。
3.2合理配伍
①用药重复 解热镇痛类药物重复给药的情况最为普遍，这与国内文献报道一致[4]。在有些治疗感冒的处方中维C银翘片+对乙酰氨基酚片合用，两者中均含有对乙酰氨基酚成分，合用时容易导致对乙酰氨基酚的剂量超标，而加大了药品不良反应发生的几率。前几年闹得沸沸扬扬的“维C银翘片中毒”事件就是由于二者合用造成，虽然相关管理部门三令五申，但是有些医务人员还是不以为然，导致这样的处方还不时出现。另外，因所选联合用药的药品功能相同而导致药品重复使用的情况也比较常见，在一些治疗支原体肺炎的处方中，琥乙红霉素片+罗红霉素分散片合用，二者皆属于大环内酯类抗生素，通过与细菌核糖体50S亚基不可逆的结合，抑制细菌蛋白质的合成，从而起到快速抑制细菌生长的作用。由于二者都作用于细菌核糖体50S亚基，合用时必然会产生拮抗作用，不仅降低了药品疗效，增加药品不良反应发生几率的同时，同时也给整个社会的医疗资源带来了很大的浪费，加重了患者和社会的经济负担。②联合用药产生拮抗作用 在治疗肠炎的处方中出现地衣芽孢杆菌胶囊与抗菌药合用情况。地衣芽孢杆菌是以活菌形式进入肠道后，抑制致病菌，促进益生菌生长，从而调整肠道内的菌群平衡。由于地衣芽孢杆菌对抗生素非常敏感，很容易被其杀死而失去活性，故应避免与抗生素类药物联合使用，必须使用时也需间隔3 h以上。再有，在抗生素联合用药的处方中仍然存在头孢拉定等繁殖期杀菌药与阿奇霉素等速效抑菌药联用的情况。两者的作用机制上相互拮抗，应避免联用。目前有文献报道可以先用繁殖期杀菌药而后用快速抑菌药，可出现疗效相加作用[5]，但应注意把握好用药的时机。③诱发ADR 在一些处方中时而出现藿香正气水等酊剂与头孢类药物合用的情况，藿香正气水药方源自古代名医方典《太平惠民和剂局方》，以二陈汤为基础，再配以疏解外感及调整胃肠的芳香挥发性药剂而制成的传统中成药，对外感风寒、内伤湿滞，头痛昏重、皖腹胀痛及胃肠型感冒有很好的疗效。由于药品中乙醇的含量高达40%～50%（药品说明书中已明确注明），所以该药品应避免与含硫甲基四氮唑的头孢类和咪唑衍生物类药物合用，以免引起双硫仑样反应，给患者造成不必要的伤害。
3.3药品适应症
①无指征用药 无指征用药的情况在临床上出现较多，尤其是在抗生素的使用中更为严重[6]。上呼吸道感染是由于各种原因导致身体免疫能力降低而诱发的，绝大多数是由病毒引起的，仅有20%左右是由细菌引起的。在日常门诊的治疗中，有些医生在尚未确定患者具体病因的情况下，采取抗病毒药物与抗生素合并使用，这样做只会增加用药的副作用，并使细菌对所应用的抗生素产生耐药性。正确的做法应该是在做完血常规、细菌培养和药敏实验后，发现合并细菌感染后根据具体实验结果选择适宜的抗生素进行治疗。②诊断与用药不匹配 这种情况主要发生在患有多种疾病的老年患者的处方中，医生在开具处方时因大意、嫌麻烦、患者多等原因，并未完整填写出所有的临床诊断就为患者开具了所需的药品，导致在一些治疗胃炎的处方中出现了非洛地平片等降压药；在治疗糖尿病的处方中出现了酮康唑等抗真菌药物；在治疗高血压的处方中出现了二甲双胍等治疗糖尿病的药物；在治疗高血脂症的处方中出现了头孢拉定胶囊等抗生素药物。
3.4处方书写不规范
由于该院于2011年9月对医院HIS系统进行升级，电子处方正式投入使用后，大大减少了由于手写疏忽而引起的处方项目不全、药品名称不规范、药品剂量不准确等原因不合理处方的数量，但是一些问题仍然存在。①未注明皮试结果 在开头孢等一些规定必须做皮试的药品时，往往忘记注明过敏试验结果。②患者信息不准确 在一些婴幼儿的处方上，并未按照规定写明日龄、月龄，而写成了“0岁”“0.5岁”。③超限用药理由未注明 一些慢性病、老年病的处方中门诊处方超过7日用量的未在处方中表明具体原因。
4结语
通过对该院2014年门诊处方进行点评与分析，发现该院绝大部分的处方都是合理的（占总数的92.38%）；抗菌药物的使用略过频繁（34.3%）高出国家规定4.3个百分点，今后要加强医院抗生素指导小组工作，坚决落实各项管理制度，加强对抗菌药物使用的管理，加强医务人员的业务学习，严格掌控药品适应症，合理控制抗生素的使用，杜绝抗生素滥用的现象；发现不合理用药处方381张（占总数的 7.62%），其中以用法用量不合理、药品配伍不合理较多，其原因是部分医师或由于医疗经验不够充分，或由于门诊患者过多不能对处方进行仔细的分析，或对各种药物的不良反应未全面了解等原因，导致不合理用药现象增多。医护人员要加强业务学习，掌握合理用药的基本理论，并将其转化为合格的处方应用于临床当中。临床药师要充分利用其专业的药学知识，通过定期开展的处方点评工作，对处方进行严格的审核，对其中不合理的地方，进行归纳总结，降低用药风险，确保广大人民群众的用药安全。
[参考文献]
[1] 谢婷婷，朱曼，任浩洋.依据抗菌药物PK/PD理论对我院门诊药房抗菌药物不合理处方的点评及案例解析[J].中国药物应用与监测，2013，12（6）：323.
[2] 杨燕.我院2011年门诊不合理处方分析[J].临床合理用药，2013（6）：35.
[3] 王玲.某院门诊西药房不合理用药的处方分析[J].中国医药指南， 2013，11（21）：566.
[4] 黄廷梅.从处方点评浅析门诊不合理用药[J].中国医药指南， 2013，6（11）：273.
[5] 朱翠平.我院门诊与急诊处方不合理用药分析[J].临床合理用药，2011，1（4）：120.
[6] 万林峰.关于我院门诊处方不合理用药的调查与分析[J].求医问药，2012，8（10）：502.
（收稿日期：2015-01-04）
