莎车县免疫规划工作现况及应对策略分析

[摘要] 目的 用描述流行病学的方法对莎车县疫苗相应传染病进行了流行病学分析，为查明病因提供现场流行病学调查方面的依据，以便尽早采取预防控制措施。 方法 对莎车县2008—2015年高发的甲肝、麻疹、乙肝、百日咳病例进了流行病学分析。结果 莎车县的各类疫苗相应传染病在0～4岁儿童中高发，主要分布在城镇的社区、偏远乡镇及城乡结合部的乡镇。结论 通过流行病学分析方法，找出了免疫规划工作的薄弱点，提出了应对策略。

[关键词] 免疫规划；疫苗相应传染病；流行病学分析；流行因素分析；应对策略

[中图分类号] R18 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）08（c）-0099-04

[Abstract] Objective To carry out the epidemiology analysis of infectious diseases in the vaccination program by the descriptive epidemiology method and provide current epidemiology survey basis for finding out causes in order to adopt the prevention and control measures as soon as possible. Methods The high-incidence cases with hepatitis A， hepatitis B， measles， pertussis disease in Shache country from 2008 to 2015 were carried out the epidemiology analysis. Results The various infectious diseases in the vaccination program in Shache country was popular in children aged from 0 to 4， and mainly distributed in the town community， remote townships and townships in the rural-urban fringe zone. Conclusion We should find out the weak spots in the immune planning work and put forwards the countermeasures by the epidemiology analysis method.

[Key words] Immune planning； Infectious diseases in the vaccination program； Epidemiology analysis； Analysis of epidemic factor； Countermeasure

莎车县位于新疆维吾尔自治区西南部，塔里木盆地西部，喀喇昆仑山北麓，帕米尔高原南面，在塔克拉玛干沙漠和布古里沙漠之间的叶尔羌河上中游冲积平原上。平均海拔1 231.2 m，常年干旱少雨，县域土地总面积为8 955.65 km2。莎车县是古代丝绸之路南道的终端，东望塔克拉玛干大沙漠，西倚昆仑山脉。总面积7 960.5 km2。两条古道在此汇合后，便沿叶尔羌河折向西南，沿昆仑山，登帕米尔高原而出国境，再取道赴印度、巴基斯坦、阿富汗，乃至西亚、欧洲。莎车县行政区域南北长190 km，东西宽56 km，最远服务点130 km，平均海拔1 231.2 m，平原占60.82%，山地占39.18%，耕地面积126万亩，属暖温带大陆性气候，有得天独厚的光热水土资源，四季分明，气候干燥，日照长，水分蒸发量大。莎车是个多民族的地区，有维吾尔、汉、塔吉克、回、乌孜别克、柯尔克孜等民族，维吾尔族95.8%，汉族3.37%，是新疆维吾尔自治区人口最多的一个县。

1 莎车县免疫规划工作人员构成情况

莎车县2015年底户籍人口总数为839249人，农村人口占到85%以上。0～6岁免疫规划适龄儿童191078人，2015年出生率28.7‰。死亡率6.4‰。辖29个乡镇，491个行政村，72个社区。莎车县疾控中心在编人员45人，从事免疫规划工作人员4人，乡级从事免疫规划工作人员38人（5个乡镇的5名免疫规划专干为村医，均为无学历人员），村医780人，均为小学或初中毕业。莎车县的经济以农业生产为主，卫生条件差，广大群众防病意识不强，疫苗相应传染病常年流行。

2 莎车县2008年以来疫苗相应传染病的发病情况分析

2008年，国家扩大了免疫规划疫苗的种类，我县的“五苗防七病”扩大到了“十苗防十一病”。通过国家扩大免疫规划疫苗接种的实施，极大降低了莎车县的儿童发病率和死亡率。但是疫苗相应传染病还是时有流行，不容忽视。2008—2015年以来，有几类疫苗相应传染病时有暴发流行，发病情况如下。

2008年5月，莎车县根据上级文件精神针对18月龄～6岁儿童开展了甲肝疫苗强化免疫活动，10月份，正式将甲肝减毒活疫苗、A群流脑、麻风、麻腮风、A+C群流脑疫苗、无细胞百白破等疫苗纳入免疫规划。扩大了疫苗种类，增加了疫苗所预防的传染病。

2.1 2008—2015年麻疹疫情流行病学分析

背景：2004年莎车县暴发了麻疹疫情，为控制麻疹疫情，对8个月龄～15岁的儿童开展了麻疹强化免疫活动，之后2年麻疹无流行，2007年底，陆续出现麻疹病例，到2008年达到高峰，2008年开展了8个月龄～6岁儿童的麻疹强化免疫活动；2010年、2011、2013年分别对8月龄～4岁、8月龄～15岁儿童开展了麻疹类疫苗的强化免疫活动，每年开展3～8次的麻疹类疫苗查漏补种。2014—2015年除常规疫苗接种外，每月开展各类疫苗的查漏补种工作。

2.1.1 地区分布 莎车县的麻疹疫情主要集中在莎车镇的各社区；古力巴格乡、米夏乡、托木斯塘乡等几个城乡结合部乡镇；达木斯乡、霍什拉甫乡、阿瓦提镇、阿扎提巴格乡等偏远的山区和农村。

2.1.2 时间分布 2008年发生大的暴发疫情， 2008—2012年连续开展了4次的麻疹疫苗强化免疫活动。仍然出现麻疹发病高峰。从2010年开始每年都在不间断的发病，2013年出现发病高峰。

2.1.3 人群分布 2008—2015年麻疹累计发病699例，其中0岁组365例（其中8月龄以下不到麻风疫苗接种年龄的是214例）占30.61%；1岁组82例，占11.73%；2岁组88例，占12.59；3岁组55例，占7.87%；4岁组33例，占4.72%；5～14岁组35例，占5%；15～19岁组5例，占0.72%；20岁及以上人群36例，占5.15%。从年龄的发病趋势看，免疫规划适龄儿童占大多数，成人发病出现小的高峰。

2.1.4 免疫史分析 699例麻疹病例中，不到接种年龄的214例，占总比例数的30.61%。8月龄～15岁以下儿童444例，有麻疹疫苗免疫史的133例，占30%；无免疫史的266例，占60%；免疫史不详的45例，占10%。15岁以上儿童及成人41例，免疫史不详。

2.2 莎车县2008—2015年甲肝疫情流行病学分析

莎车县的甲肝病例常年都有发生。2008年5月，莎车县根据上级文件针对18月龄～6岁儿童开展了甲肝疫苗强化免疫活动。同年10月，甲肝疫苗随着其他疫苗纳入免疫规划工作。但是，甲肝疫情仍然时有暴发或流行，现将2008—2015年的甲肝疫情分析如下：

2.2.1 地区分布 莎车县甲肝病例主要分布在莎车镇的各社区、人口多的乡镇如：古勒巴格乡、白什坎特镇、依盖尔其镇、阿斯兰巴格乡、吾达力克乡、米夏乡、伊什库力乡、塔尕尔其乡等乡镇。

2.2.2 时间分布 2010年、2013年、2015年甲肝疫情出现了发病高峰。2010年，莎车县的雨水比往年多，地下水被污染，导致发病增高。

2.1.3 人群分布 近年来，甲肝发病人群集中在1～4岁的免疫规划适龄儿童，学生和青壮年人群也是发病的群体。0～1岁幼儿发病120例；2～5岁儿童发病人数528例，占总病例数的53.3%；6～14岁人数113例，占总病例数的11.4%；15岁以上人群发病数为230例，占总病例数的23.2%。病例数在10～40岁人群出现流行高峰。

2.2.4 甲肝疫苗免疫史分析 发病的991例甲肝病例中，不到接种年龄的儿童120例，占发病总数的12.1%；纳入免疫规划适龄儿童发病数601例（有免疫史的220例，无免疫史的381例，占）占发病总数的60.6；位纳入免疫规划人发病数270例，占发病总数的27.2%。

2.3 莎车县2008—2015年百日咳病例疫情流行病学分析

2.3.1 地区分布 2008—2015年莎车县的百日咳总体发病的乡镇为城镇的社区、城乡结合部、人口多的乡镇。发病率低的乡镇为英吾斯塘乡、巴格阿瓦提乡、孜热敷夏提乡、亚克热克乡等村数和人口总数少的乡镇。

2.3.2 时间分布 莎车县2008—2015年的百日咳疫情在2011年出现暴发，延伸至2012年达到高峰。通过百白破疫苗的查漏补种和应急接种后，疫情得到控制，2013年、2014年呈散发状态。2015年疫情又有抬头，出现高峰。在时间分布上有明显的发病趋势，2～3年出现一次暴发流行。

2.3.3 人群分布 莎车县近年来的百日咳发病人数以小年龄段儿童为主，主要为0岁儿童，其次是1～2岁儿童。

2.3.4 免疫史分析 2008—2015年百日咳累计发病人数429例，其中3月龄以下不到疫苗接种年龄的23例。3月龄以上儿童为406例，406例病例中有4剂次百白破疫苗接种针次儿童的有42例，占10.3%；接种3剂次的有60例，占14.8%；接种2针次的96例，占23.6%；接种1剂次的有162例，占39.9；无免疫史的46例，占11.3%。

2.4 乙肝发病情况

2013年前，莎车县各医疗机构把乙肝表面抗原阳性的病原携带者都作为乙肝病例报告，每年的乙肝病例报告数在2000例以上。2013年，经过上海援疆专家指导培训，乙肝表面抗原阳性、有临床症状、转氨酶高于160U/L作为乙肝病例报告。规范了乙肝病例报告后，2013年开始乙肝报告数大幅度下降，呈逐年下降的趋势。莎车县自2002年乙肝疫苗纳入常规疫苗接种后。儿童组的乙肝发病数逐年降低。发病年龄集中在15～60岁的人群。15岁以上的人群没有得到疫苗保护，出现发病高峰。

3 疫苗相应传染病流行因素分析

①2008年扩大免疫规划后，工作量成倍增加，人员却未增加。县、乡、村三级免疫规划专干缺乏、加之我县范围广，工作任务繁重，流动人口较多，防疫人员缺少，引起免疫空白人群多，增加了病毒的传播机会。②部分乡（社区）常规免疫接种工作不够扎实，未形成人群免疫屏障。麻疹、甲肝、百日咳等病例的无免疫史人数达到了11.3%～63.4%。易感人群未建立牢固的免疫屏障是引起人群发病的主要原因。③常规免疫接种管理存在漏洞。④麻疹强化免疫、各类疫苗查漏补种工作不到位，质量不高、效果不佳。⑤由于这次发生麻疹病人的母亲大部分接受过麻疹疫苗接种，自然感染机会较低，从母体传给胎儿的麻疹抗体滴度较低，也是引起发病的原因。⑥8月龄以下儿童发病主要是因为因其他疾病到医院就诊过程中交叉感染而得麻疹。⑦医疗机构存在院内感染、消毒工作不规范，发热门诊、预检分诊没有专人负责，发现病人未规范隔离观察，县医院传染科探视人员随意进出，无防护措施，使病毒扩撒。部分病人在县医院门诊就诊后，在初步诊断麻疹后，因传染科就医环境差，病人自行离开，到外地去就诊，也是引起疾病扩散的原因之一。⑧基层接种单位存在“笔头接种”的现象。“三卡”不一致，填写混乱，有涂改现象。⑨因承担接种任务的医疗机构的防疫人员和村医忙于健康档案建档和合作医疗工作，因人员缺少，没有到基层详细摸底和登记查漏补种对象。⑩某些疫苗（如麻疹、百白破）免疫接种成功以后，随着时间延长，抗体滴度逐渐下降，再次接触传染源可能发生轻型感染。{11}预防接种技术，不正确的注射部位和接种途径（皮内，皮下，肌肉），不能有效地产生抗体，必须按照接种要求部位和接种途径实施接种。{12}造成疫苗的无效接种，村医每月启动免疫接种1次，采取定点和入户相结合的方式进行接种。疫苗冷链转运不当极有可能导致疫苗失效。

4 莎车县免疫规划工作中存在问题的应对策略

（1）增加县、乡两级免疫规划专干人员；（2）增加基层卫生院冷链设备的投入，必须保证冷链的正常运转，保证疫苗的质量。在居民相对集中的地方，设立集中接种点，扩大村医的服务半径，相邻几个村的儿童集中接种，配置冷链设备，这样可避免疫苗效力的损失；（3）加强村医的培训，同时提高村医的待遇，提高村医的业务水平和责任心。切实保证疫苗对儿童健康的保护作用；（4）疾控中心加大免疫规划工作的督导频次和力度，坚决杜绝“笔头接种”的现象；（5）加强疫情监测、落实病例追踪调查；（6）开展麻疹疫情的风险评估、研判疫情形势定期组织有关专家，结合历年麻疹疫情、接种率及人群免疫状况等信息进行综合分析，预测本地麻疹疫情发生发展趋势，并及时向卫生局报告及建议；（7）迅速建立人群免疫屏障，阻断疫情传播。①落实环形应急接种。根据麻疹病人的活动情况（病例出疹前后两周内活动范围和接触的人群）确定疫点，对疫点范围内15岁以下儿童进行环形应急接种，接种范围规定原则是村（小组）100户以下时，查找未接种儿童进行应急接种；村（小组）100户以上时，在疫点周围500米环形范围查找未接种儿童进行应急接种。接种麻疹疫苗5281人。②开展查漏补种。针对15岁以下儿童，特别注重流动儿童、计划外生育儿童等重点人群开展查漏补种工作，提高适龄儿童麻疹疫苗的接种率，建立免疫屏障。

（8）落实传染源管理，控制医源性感染。①隔离治疗。住院病例采取集中收治的原则（医疗机构必须具备隔离条件，独立设区，病房内通风良好）。杜绝将确诊或临床高度疑似病例与其他疾病患者收治在同一病房内；按照最长潜伏期传染病病例进行隔离治疗，同时对密切接触者进行医学观察，防止疫情进一步蔓延开展了医学观察。②预检分诊制度。严格执行《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，设立传染病预检分诊台。对具有发热、出诊等症状的患者引导至发热门诊，要为患者和家长提供一次性口罩，做到发热与不发热的患儿分室诊治（输液）；设有儿科的医疗机构应设相对独立的儿童发热门诊。③做好医务人员防护工作。④医院消毒措施。开展湿式卫生，减少扬尘机会，必要时可采用含氯消毒剂擦拭环境表面与拖地；诊疗（输液）室使用移动式消毒机，并在输液期间不间断消毒；工作结束时，在静态下采用紫外线灯照射30 min。

（9）做好有针对性的健康教育宣传工作。针对性的在疫点及其周围、流动人口和婴幼儿集中场所对家长进行预防疫苗相应传染病、免疫规划咨询和宣传教育。各级各类医疗机构应利用多种途径，加大在医院儿科、输液大厅等场所的宣传力度，对患者及其家属、密切接触者开展疾病预防知识宣传和入户宣传工作。

（10）加强培训，提高诊疗和防控水平。对各级各类医疗机构的医务人员进行疫苗相应传染病防治知识的培训，使医务人员掌握传染病诊断、报告、隔离治疗及个人防护等知识，学会鉴别麻疹、风疹和其他出疹性疾病，提高诊断的准确率，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。

（11）对流调及疫点处理人员开展专项的培训，切实掌握传染病的流调技巧、提高疫点处理能力，最大限度地找到疫情发生、发展的原因，为疫情的防控提出科学的控制措施。加大对基层免疫规划管理和接种员技能培训，提高疫苗接种质量。乡（镇）卫生院和社区疫情处置人员应及时完成病家的消毒等相关工作，做好终未和随时消毒。

（12）夯实常规免疫工作，提高各类疫苗的及时接种率。免疫规划工作是具有公共性、公益性、公平性的最基本公共卫生服务，而其中预防接种是预防控制传染病最经济、安全、有效而简便易行的措施。莎车县的免疫规划工作任重而道远，全部免疫规划专干人员应继续为儿童开展预防接种，提高儿童的身体素质，减少相应传染病的发生。

[参考文献]

[1] 金玫华，沈建勇，韩建康，等.1995-2006年浙江省湖州市甲型病毒性肝炎流行特征分析[J].疾病监测，2008，23（9）：542-544.

[2] 桂习锋，催斌，张纪平，等.一起甲型肝炎疫情应急处理对策探讨[J].疾病控制杂志，2005，9（2）：188-189.

[3] 温红伟，韩灿宇，胡君，等.农村甲型肝炎疫点的流行病学分析[J].疾病监测，2004，19（10）：379-381.

[4] 孟建秀，李明.2009年新疆博乐市法定传染病疫情分析 [J].疾病预防控制通报，2011，26（3）：61.

[5] 胡艳，岑章建.2004-2010年信阳市麻疹发病人群分布特征分析[J]. 河南预防医学杂志，2012，23（2）：128-129.

[6] 何彦旭，朱黎芬. 2005—2010年凤翔县乙型肝炎流行病学特征分析[J]. 河南预防医学杂志，2012，23（2）：132-133.

（收稿日期：2016-05-26）