从博弈论视角观察网络医疗健康资源的使用对医患关系的影响

[摘要] 目的 获知公众对网络医疗健康资源的了解和使用现状，并根据个体在院内的实际就诊体验情况，探索网络医疗健康资源的使用对医患关系的影响。方法 在电子问卷平台上完成问卷的制作后以电子链接的形式扩散，对网民进行随机调查，根据其反馈中受访者有无使用互联网获取医疗健康资源的习惯将其分为研究组与常规组，比较两组网民线下就诊的体验差异。采用t检验评估网络医疗健康资源的使用对医患关系的影响。结果 回收有效电子问卷1232份。近半数的受访者有使用互联网获取医疗健康资源的经历（49.6%）；常规组对院内实际就诊体验情况的整体得分为（3.11±1.18）；研究组为（3.54±1.11），两组间差异有统计学意义（P<0.001）。结论 网络医疗健康资源的使用是消除医患间信息不对称的重要途径，对提高医患关系的质量有一定的促进作用，而效果关键在于患者对资源的理解和运用程度，以及在医患互动过程中医务人员发挥的引导作用。

[关键词] 互联网医疗；医患关系；信息不对称；博弈

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）10（b）-0001-04

[Abstract] Objective To know the status and recognition of the online health resources by the public， and explore the impact of the use of online health resources on the doctor-patient relationship based on the experience of individuals’ diagnosis and treatment in reality. Methods After finishing making the E-questionnaire on the web， spread it by hyperlink to research the netizens randomly； The testees are divided into two groups， i.e. the research group and the normal group， according to whether they use the online health resources or not， and compare both on the diversity of the experience of the diagnosis and treatment offline. Estimate the impact of the use of online health resources on the doctor-patient relationship with t-test. Results The effective questionnaires sum into 1232. Nearly half used to search the online health information （49.6%）. The normal group scores （3.11±1.18） on average， while the research group scoring （3.54±1.11）. there is statistically significant difference in the results. Conclusion The Use of Online Health Resources on The Doctor-Patient Relationship is an essential way to ease the information asymmetry， and contributes to improve the quality of the relationship somehow. The effect lies on the understanding and management of the resources and the guidance by the doctors in the process of the mutual interaction.

[Key words] Online treatment； Doctor-patient relationship； Information asymmetry； Game

互联网信息技术的发展推动了各行业经营模式的巨大改变，尤其是对保守性较强的医疗领域产生了不可忽视的影响。有资料表明，在美国高达79%的用户使用互联网搜索健康信息，用户不仅可以直接从网上获取关于疾病的症状、进展和治疗等信息，更可以和其他患者进行在线交流互动，甚至进行在线诊疗和购买药品[1]。该研究旨在获知公众对网络医疗健康资源的了解和使用现状，并根据个体在院内的实际就诊体验情况，探索网络医疗健康资源的使用对医患关系的影响，并根据博弈论中的信息不对称理论试解析之。

1 对象与方法

1.1调查对象

在电子问卷制作平台“问卷星”网站上制作电子问卷后生成电子链接，从PC端和移动端相结合的多种社交媒体渠道上将电子问卷进行扩散与调查。故调查对象理论上应为活跃在各社交媒体上的互联网用户。低于18岁的儿童和青少年不参与本项调查。

1.2 方法

该调查问卷的设计以近年互联网医疗相关调查问卷的形式和内容为基础，结合了该研究拟获取的相关指标形成问卷。该调查问卷共包含32个问题，分为3个模块：网络医疗健康资源的使用情况、院内就诊体验反馈及个人基本信息。预计受访者5 min内可完成调查。该调查问卷在正式投放之前已进行过小样本（353份）测试，优化了调查问题的接受性，测试结果不包含在总数据分析中。

根据其电子问卷反馈中受访者有无使用互联网获取医疗健康资源的习惯将其分为研究组与常规组，在问卷中设计5个问题调查两组用户最近一次线下就诊的体验情况并作对比，观察有无差异及分析。5个问题分别为“就诊后对疾病的认知了解程度”“对医生态度的评价”“医患互动交流的内容量”“对诊疗方案的认可程度”及“接受治疗与康复的信心”。评分标准分为5档，对应1～5分。

1.3 统计方法

应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析处理，计量资料以平均数±标准差（x±s）来表示；均值比较进行t检验；在P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1网络医疗健康资源的使用情况

回收有效电子问卷1232份。近半数的受访者有使用互联网获取医疗健康资源的经历（49.6%）。在有使用网络医疗健康资源习惯的人群（以下简称“研究组”）中，66.7%（407/611）的用户“偶尔使用”（1～2次/年）互联网获取医疗健康信息，且整体对在线健康信息的实用性表示肯定（463/611）。其中“在线挂号”（354/611）和“专家门诊预约”（228/611）两项功能最常被使用。在没有使用网络医疗健康资源习惯的人群（以下简称“常规组”）中，34.0%（211/621）的用户最担心在线医疗信息质量，26.5%（165/621）的用户最担心个人信息泄漏问题。

2.2 院内就诊体验反馈情况

对常规组与研究组共同测试有关近期院内就诊体验的相关5个问题（注：研究组的院内就诊体验指定为“最近一次在使用网络医疗健康资源后前往医院就诊的经历”），经统计后数据显示：研究组整体平均得分为（3.54±1.11）分，常规组为（3.11±1.18）分。具体数据如表1所示。

3 讨论

3.1 信息不对称下的医疗困境

著名经济学家、诺贝尔经济学奖获得者阿罗（Arrow，1963）在论述医疗市场的特征时提出，医疗市场中医患双方处在的信息不对称状态，使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性[2]。信息不对称是社会分工发展与专业化程度提高的必然产物，普遍存在于市场上的各个领域中，但鉴于卫生健康对个人和社会的重大意义，以及医疗服务行业特殊性，医患之间的信息不对称问题近年来备受关注，特别是我国的医疗卫生行业自1992年向市场经济模式的转变，使得医患利益矛盾日益凸显，并最终以极端的冲突形式爆发了出来。今年《中国医师执业状况白皮书》对2014年医师执业状况调研的结果显示，59.8%的医务人员受到过语言暴力，13.1%的医务人员受到过身体上的伤害[3]。可见，当前的医疗环境特别是医患关系呈现出的局面不容乐观。

国内多数研究医患间信息不对称的学者常在论著中提及信息不对称导致的两个后果，即由事前信息不对称导致的“逆向选择”问题与事后信息不对称导致的“道德风险”问题。“逆向选择”问题最早见于阿克洛夫在1970年提出的“柠檬市场模型”[4]，在该模型中阿克洛夫指出，当市场交易中的买方由于信息不对称无法辨别商品的优劣时，仅愿意以平均价格购买，故次品因价格优势胜出，同时良品无法成交继而退出市场，即所谓“劣币驱逐良币”现象。“道德风险”则是80年代西方经济学家提出的一个经济哲学范畴的概念，是交易中的一方不完全承担风险后果时所采取的使自身效用最大化的自私行为，如“诱导需求”[5]。部分学者认为，“逆向选择”问题降低了医方提供医疗服务的质量，而“道德风险”问题增加了患方获取医疗服务的成本，因而得出“信息不对称导致了市场失灵”的结论[6]。

3.2 网络医疗健康资源对缓解医患矛盾的影响

然而，当前国内的医疗卫生行业并未真正实现自由市场化，其本质仍然是政府控制下的垄断行业，故医疗资源配置极端不均，造成了医疗服务价格的扭曲和质量的参差不齐。因此，信息不对称带来的问题不应为医患矛盾的主要方面。尽管如此，医疗领域仍然与社会其他各领域相互交融，保持着一定的开放性。在互联网与信息技术高速发展背景下兴起的“互联网+”等一批新兴行业即为医疗行业市场化的进程增添了新的动力。

当前，互联网在为患者提供充足健康信息资源上发挥了巨大的作用。网络健康信息帮助病人从健康信息的被动接收者转变成积极的消费者，部分地平衡了医患间信息不对称的状态[7]，改变了往医患间主动-被动的家长式关系[8]。从笔者的调查结果来看，有使用网络医疗健康资源习惯的人群较常规组有着更好的线下就诊体验（常规组综合评分（3.11±1.18）分，研究组综合评分（3.54±1.11）分，（P<0.001），反映出网络医疗健康资源的使用有利于医患关系的和谐。

对两组间的线下就诊体验差异的原因做深入的讨论。必须承认，尽管医患间信息不对称导致的“逆向选择”与“道德风险”不一定发生于所有患者的诊疗过程中，它们的负面影响始终是不容忽视的。首先，网络医疗健康资源在缓解医疗中的“逆向选择”问题上发挥了明显的正面作用。在该课题的前期调查研究中发现，“网上挂号”与“在线寻医”两项功能占据了网络医疗资源使用频率的前两位。具有该功能的医疗类网络平台允许用户在互联网上根据自身实际情况（有时是由第三方参与提供推荐服务）选择相关医学领域内的不同级别或声望的专家，使医生资源公开化、透明化，在一定程度上有效地避免患者走入“柠檬市场”。

有学者将诊疗过程看作医患博弈，故可用博弈矩阵来表示之，见表2。

表2假定医方可以选择尽责地为患者诊疗（详细地问诊与体格检查）或应付了之（开出不必要的检查项目），患者可以选择遵从医生的诊疗方式或选择其他方式替代治疗（离开医院另寻他法），医患双方的得失（x，y）的形式表示。假定括号内的字母代表的数值均为正值，且有|a|>|b|>|c|>|d|≈|e|>|f|>g。对于医方而言，其存在占优选择 “应付”，因为患者选择“遵从”时有b>c，或选择“替代”时则-f>-d。但对于患方而言，并不存在占优选择，因为当医方选择尽责时患方选择“遵从”，医方选择“应付”时患方选择“替代”。故将医患关系看作博弈论中的“囚徒困境”并不确切。相反，可以借助市场信息互通共享的条件，为患方的选择提供信息上的便利，减少医患信息不对称，从而优化医患博弈，在多次博弈的整体上接近帕累托最优。

在表2中，假定医方选择“尽责”的概率为P，选择“应付”的概率为1-P。故当Pa-（1-P）a>-Pe-（1-P）f，即P>a/（2a-f+e）时患者选择“遵从”，否则为“替代”。由于a>e-f>0，故1/2>P>1/3，意为当患者估计医生选择“尽责”的可能性不低于1/3至1/2时更应该选择配合医生的诊疗方案。过去，人们通过医生的资质和口碑估计医生尽责的P值；现代社会中，网络在体现医生和医院的声誉上扮演了重要的角色。患者在赴医就诊前利用网络上的医疗健康资源，可观察到医院、医生的服务态度与医疗水平等情况，因而会增加对其选择的医生的信任感，促进医患良性博弈。部分网络平台提供了患者就诊前上传病历资料以及和主诊医生沟通的服务，在解决“逆向选择”问题上取得了新的突破。

关于使用网络医疗健康资源缓解“道德风险”引发的诱导需求问题，我们在上述内容基础上做进一步的简要说明。鉴于医学的特殊性，医方的诱导需求行为不仅仅出于经济利益上的占有，还包括对医疗责任的回避和防御，即所谓的“善意”。患者在没有充分了解自身情况时即前往就医，其获取医疗资源的需求是模糊的，而医方出于时间、精力和经验等方面的限制也只能提供不精确的医疗服务，从而让患者为这种不精确买单。若患者在就医前尝试过使用互联网医疗服务，尽管目前的在线诊疗、病友互动和健康信息等服务均不能替代线下医疗，但确可加强患者对自身情况的认识，明确就医需求，为线下的医患互动提供更好的支持。同时，患者选择在就诊前使用网络医疗健康资源亦有助于减少其在医学知识水平上与医生的不对等，从而在一定程度上监督医生的诊疗行为，降低医生诊疗方案的“道德风险”。

3.3 互联网医疗的发展与建议

当前患者获得网络健康信息的途径主要有三种：①医疗网站上发布的与医疗诊疗相关的文章或指南，即在线健康信息（OHI）；②社交网络平台上为各类患者搭建的病友论坛，即网络互助小组（OSG）；③从病历分享网站中关注其他患者的诊疗状况。网络医疗健康资源的使用对缓解医患间信息不对称和提升医患关系质量的积极作用是基本可以肯定的，但我们的调查结果也提示，目前网络医疗健康资源影响医患关系的能力还较为有限。主要原因可能有三个方面：①用户由于对互联网医疗资源有限的信心和认知，使用这类资源的频率和程度尚存在很大的提升空间；②互联网上医疗健康资源的总量虽然极其丰富，但同质性现象普遍，特别是为用户量身设计的且能体现较强人文性的创新服务有所欠缺。③传统的医疗卫生行业对于作为新生事物的网络医疗健康资源的态度并不十分明确，尚处于探索与观察阶段，故医方未能较好地引导患方使用这类资源。因此我们建议，医生可以积极主动地去了解网络医疗健康资源的合理使用方法，并能在与患方交流时有意识地了解患者互联网的使用情况，引导患方利用该资源增加其在诊疗过程中的参与度；另外，还可以帮助患者减少在线健康信息因不完整、不真实、不更新、不匹配等特性带来的负面影响，避免了许多不必要的麻烦。

[参考文献]

[1] 徐志杰.应用于健康信息获取的互联网使用研究[J].健康导报：医学版，2016，21（1）：314-315.

[2] Kenneth Joseoh Arrow. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical care[J].American Economic Review，1963（53）：942-973.

[3] 京华时报.《中国医师执业状况白皮书》显示：近六成遭受语言暴力[EB/OL].http：//www.cnrmz.cn/jrrd/201505/t20150528-937836.html，2015-05-28.

[4] Akerlof， George A. An economic theorist's book of tales： essays that entertain the consequences of new assumptions in economic theory[M].New York Cambridge University Press，1984.

[5] David Dranove. Demand Inducement and the Physician- Patient Relationship[J].Economic Inquiry，1988（2）：281-298.

[6] 郑大喜.信息不对称下医患之间的利益冲突与博弈策略分析[J].中国医学伦理学，2007，20（1）：52-56.

[7] Sergio Barile， Marialuisa Saviano， Francesco Polese. Information asymmetry and co-creation in health care services[J].Australasian Marketing Journal， 2014（22）：205-217.

[8] Anderson JG， Rainey MR， Esyenbach G. The impact of cyber health on the physician-patient relationship[J].J Med Syst，2003（27）：67-83.

（收稿日期：2015-07-12）