浅析“治未病”思想于卵巢早衰中的诊疗思路

【摘 要】中医学历来重视疾病的预防。卵巢早衰近年来已成为临床上的常见疑难疾病，治疗上导师及其重视“治未病”思想的应用，强调未病先防、已病早治的原则，采用以补肾填精、养血活血为主，辅以疏肝健脾、益气化痰等方法，治疗卵巢早衰，以冀恢复卵巢功能。

【关键词】治未病；卵巢早衰；补肾填精

“治未病”思想来源于《内经》，如《素问·四气调神大论》中“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”从正反两方面强调了“治未病”的重要性。世界卫生组织（WHO）给健康下了明确的定义：“健康不仅是没有疾病和病痛，而且是一种躯体上、精神上和社会上处于完好的状态。[1]”“治未病”包含了三个方面，即未病先防、既病防变、瘥后防复，其思维和内涵是中医预防医学的精髓和核心，并成为现代卫生保健的重要组成部分。

1 现代医学对卵巢早衰的认识与防治

卵巢储备是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精的卵母细胞的能力，反映了女性的生育潜能和辅助生育的结局。DOR不及时治疗，日久卵巢萎缩最终导致卵巢早衰。有研究证实从卵巢功能减退到卵巢早衰是一个量变至质变的过程，这个过程大概需要六年[2]。其特点是原发或继发闭经伴随血促性腺激素水平升高和雌激素水平降低，并伴有一系列低雌激素症状如：潮热多汗、烦躁、烘热感、失眠多梦、腰膝酸软等。流行病学调查显示POF发病率在一般人群中占0.9%～0.3%，在闭经者中占2%～10%[3]。治疗上西医常采用雌孕激素替代疗法（HRT），实验室查血LH、FSH、雌二醇等激素值恢 复正常，西医此时即为治愈。一方面，疗效短暂，病情易复发；另一方面，常时间服用激素类药物，会造成骨质疏松、子宫内膜癌、心血管疾病等不良并发症。而中医对于卵巢早衰瘥后防复更为重要[4]，愈后仍需继续巩固疗效，以求“阴平阳秘，精神乃绝”，达到“正气内存，邪不可干”的状态。

2 传统医学对卵巢早衰的认识与防治

传统医学没有“卵巢功能减退”、“卵巢早衰”这一名词，根据症状，认为其属于“月经过少”、“月经后期”、“闭经”等病症范畴。其病机上亦谨守“肾精亏虚”之侯。药物治疗上，现代药理研究已经证实中药具有调节免疫和内分泌的作用，能进行多层次、多系统、多环节的整体调节，进而恢复和改善卵巢功能[5]。

2.1 未病先防，扶正固本

卵巢功能减退即是卵巢早衰的“未病”阶段。肾主生殖，卵泡属生殖之精，卵泡的发育、排除、受孕整个过程均依赖于肾精肾气的冲盛。无论是肾精亏虚还是肾阳衰惫均可影响卵泡的发育、成熟以及排除，从而导致月经量少、月经后期、月经稀发，继而出现闭经症状[7]。水谷之精气是营养各脏腑、维持其生理功能的物质基础，又脾脏主运化胃腑腐熟之食物、化生水谷精微并散精于各个脏腑，若脾胃亏虚，则无以腐熟食物、运化水谷精微，不能输精于肾，日久，则肾精不足。

有研究计算156例卵巢功能减退患者的体质评分，结果显示患者中多存在病理性体质偏颇，阴虚质最多，其次是气郁质、血虚质[8]。因此，此期患者应谨遵以补肾填精，养血活血为主，辅以健脾益气、疏肝解郁等原则，导师在临床上常以左归丸加减拟方如下：熟地15g，山茱萸15g，山药15g，枸杞子15g，菟丝子20g，川牛膝15g，当归12g，鹿角胶15g，桃仁12g，红花10g，柴胡10g，炙甘草6g。并结合患者体质偏颇，加减药物，以调理月经周期，扭转卵巢功能减退的进程为主，收效颇佳。

2.1.1调摄精神，保养正气

《素问·上古天真论》云：“是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。...所以能年皆度百岁而动作不衰者，以其德全不危也。[9]”指出情志对于人延年益寿的重要性。随着科技的进步，现代生活水平的不断提高，女性在青春期饱受升学之压力，毕业后遭遇工作岗位的竞争压力，结婚后承受教育子女，家庭琐事等压力，加之妇女自身“血常不足，气常有余”的生理特点，破坏了“肾-冲任-天癸-胞宫”的平衡。长期心理负担过重，精神不畅，导致肝郁气滞，气郁化火，耗伤阴血阴精，长此以往，最终肾精亏损；肝气不舒，横犯脾胃，脾土失司，导致运化不行，日久则肾精不得滋养，肾精不足，“精血同源”，则阴血亏虚，月经不调。由此可见，情志的舒畅与否，在很大程度上决定了女性月事及生殖的顺逆，所以在临床上导师常叮嘱患者调整情绪，释放压力，保持良好的心理状态，并在药物的使用上常常加入疏肝理气，芳香行气之品，以期疗效。

2.1.2起居有常，不妄劳作

良好的生活习惯是养生学的重要核心内容，即“早睡早起”、“饮食有节”、“劳逸结合”，才能保证“形与神俱，而尽终其天年”。在饮食上，导师则强调“饮食有节”，不可暴饮暴食，或饥饱无常，致使脾胃损伤，疾病诸生。

2.1.3体育锻炼，增益身心

在生理上，体育锻炼有利于人体骨骼、肌肉的生长，增强心肺功能，改善血液循环系统、消化系统的机能状况，有利于增强体质，提高抗病能力；在心理上能够调节紧张情绪，舒展身心，陶冶情操，保持健康的心态。临床上，导师常常叮嘱患者平素养成有规律的运功习惯，进行适当的锻炼，以提高机体机能状态，保持健康与活力。

2.2 既病防变，早期诊治

《素问·阴阳应象大论》：“故邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。[10]”明确的阐述了疾病早期诊治的真正内涵，即在疾病已成的萌芽阶段给予早期干预，以防其变化入里，化生他症。在此阶段，导师认为“治病求本”，临床选药上则根据患者的症状、体质等，以“补其不足，泻其有余”为原则，以减缓及遏制卵巢早衰恶性病变进程、改善卵巢功能、缓解患者不适症状为目的，辩证施药，以期疗效。根据《黄帝内经》关于女性生长发育及生殖生理演变的论述，说明女子35岁～42岁前后是由生理成熟到逐渐衰老的过渡时期，到了49岁左右，由于肾中阴精的耗竭和阳气的低落必然会出现生殖功能的自然衰退。因此，临床上治疗卵巢早衰应谨守肾虚基本病机，以补肾填精养血为主，佐以健脾疏肝理气，调养冲任，以促使残留卵泡复苏和发育，以冀恢复卵巢功能[11]。研究证明，补肾类的中药具有类雌激素的作用，对于治疗卵巢早衰引起的闭经及伴随的似更年期症状等具有良好的效果[12]。临床治疗上，导师常以知柏地黄汤加减自拟方如下：知母15g，黄柏12g，生地15g，山萸肉20g，山药15g，当归12g，丹皮12g，栀子15g，阿胶15g（洋化），白术12g，泽泻12g，川楝子12g，茯神12g，炙甘草6g。以滋阴清热，补肾养血为主，辅以疏肝健脾，益气安神。全方清补相宜，清热不过苦寒，滋腻不过碍胃。并根据患者的症状、体质偏颇，加减用药。

2.2.1 经典案例

张某，女，35岁，已婚，2014年6月20日初诊。主诉：月经三月未潮。患者12岁初潮，月经周期28天，经行5天净，量可，色暗，无血块，经期腰部酸困。近半年来无故月经总推后而行，35-40天一行，经行2天即净，量少，色淡，经期伴腰部酸困。孕4产2。末次月经2014年3月19日，今周期第94天，现阴道干涩，时有疼痛，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热盗汗，纳可，眠差多梦。舌红少苔，脉细数。B超提示：子宫大小（4.8+2.1）×4.5×4.1cm，内膜厚0.7cm，右侧卵巢大小2.5×1.9cm，左侧卵巢大小2.8×2.1cm；查性激素示：FSH（促卵泡生长激素）：35.65mIU/mL，LH（促黄体生成激素）：22.75mIU/mL，PRL（垂体泌乳素）：10.35ng/ml，E2（雌二醇）：35.79pg/ml，P（孕酮）：0.54ng/ml，T（睾酮）：56.27ng/dl。中医诊断：继发性闭经（肾阴虚型）；西医诊断：卵巢早衰。治法：滋阴清热，补肾益精。拟方如下：知母15g，黄柏12g，生地15g，山萸肉20g，鸡血藤20g，当归12g，川牛膝15g，丹皮12g，栀子15g，阿胶15g（洋化），白术12g，泽泻12g，川楝子12g，茯神12g，炙甘草6g。共十五剂。再给予血府逐淤汤加减，桃仁15g，红花12g，当归15g，川芎12g，赤芍15g，生地15g，香附12g，川牛膝15g，益母草15g，炙甘草6。共六劑治疗。于2014年7月20日月经来潮，量少，色暗红，夹少许血块，伴腰部酸困。于月经周期第二天查性激素示：FSH（促卵泡生长激素）：24.75mIU/mL，LH（促黄体生成激素）：17.53mIU/mL，PRL（垂体泌乳素）：8.25ng/ml，E2（雌二醇）：78.56pg/ml，P（孕酮）：1.53ng/ml，T（睾酮）：58.35ng/dl。嘱患者月经周期第五天开始继续服用原方案治疗，之后三个月经周期正常来潮。2014年10月25日月经来潮第二天复查性激素提示：FSH（促卵泡生长激素）：13.15mIU/mL，LH（促黄体生成激素）：9.27mIU/mL，PRL（垂体泌乳素）：9.54ng/ml，E2（雌二醇）：121.35pg/ml，P（孕酮）：0.85ng/ml，T（睾酮）：48.27ng/dl。经行5天净，量明显增多，色红，无血块，纳眠可，二便正常。后继续嘱患者按照循期阴阳序贯疗法，月经周期第5-13天口服左归丸，月经周期第14-25天口服右归丸，共三个月。如此服药，至今未复发。

2.3 瘥后防复，正气内存

“瘥后防复”即指疾病经过治愈之后，采取一定措施顾护正气以防止其复发，让身体达到一个长久稳定健康的状态。卵巢早衰是一种慢性反复性的疑难疾病，容易诱导复发。所以临床上导师常叮嘱已恢复卵巢功能的患者，后期继续服用相关药物以巩固疗效，护卫正气，以防复发。

3 结语：

“治未病”是在疾病的未成或已成阶段采取相应的积极措施进行干预，正所谓“见微知著，防微杜渐”，防止疾病的发生发展，及愈后积极巩固，提高机体机能状态，正所谓“正气内存，邪不可干”。在2007年全国中医药工作会议上，吴仪副总理站在历史和时代发展的战略高度，从国家经济社会发展的大局出发，开创性的提出了开展“治未病”工作的要求。临床上，“治未病”思想不仅可以应用于卵巢早衰的防治上，也可以推广到各大系统疾病，例如高血压、高血脂、恶性肿瘤的早期阶段、乙肝病毒携带者等，针对其早期临床特点，采用活血化瘀、补益肝肾、健脾益气、化痰散结法等，进行积极干预，以遏制疾病向恶性发展。“治未病”的目的是防患于未然，早期发现，早期诊治，提高人类身体素质，提高生存质量。从长远来看，也将推动我国经济更好更快发展。

参考文献

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[11] 张玉珍，史云.中医“治未病”在防治卵巢早衰中的应用[A].中华中医药协会.第九次全国中医妇科学术大会论文集，2009：11.

[12] 李淑萍，黄煌，张昱.治未病学说在防治卵巢早衰中的应用[J].辽宁中医药大学学报，2010，12（9）：107-108.

作者简介：

高洒洒：陕西中医药大学第一临床医学院2016级中医妇科硕士研究生。

基金项目：

国家自然科学基金面上项目（81373681）。

通讯作者：

崔晓萍，博士，教授，陕西中医药大学硕士研究生导师，从事中医药防治卵巢早衰的机理研究，中医药治疗子宫出血的机理探索