PDCA循环法应用在病案归档管理的价值分析
DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.08.137
[摘要] 目的 探讨PDCA循环法应用于病案归档管理的价值。方法 将PDCA（Plan，Do，Check，Action）循环理论应用于病案归档管理中，并建立病案归档管理的PDCA循环模型，根据归档过程中出现的问题，根据PDCA循环理论提出具体的改进步骤和措施，比较实施前后的病案归档情况。结果 自2013年年第二季度以来，回收病案的评分值以及甲级率均不断升高，返修率不断下降，且相比于2013年第1季度，2013年第2季度至2014年第4季度差异均有统计学意义，P<0.05。结论 将PDCA循环管理应用于病案归档管理中能够明显提高病案管理质量。
[关键词] PDCA循环；病案归档；价值
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）03（b）-0137-03
病案归档不仅仅是指将医师书写完成的病历由病房归至病案室，还包括病案室工作人员排序整理、装订、质控、录入等多个环节，最终形成一份完整的病案上架储存[1]。PDCA循环方法是一种具有科学性和程序性、有效性的质量管理方法[2-3]，该院采用了PDCA应用于病案归档管理中，使得病案科、临床科室以及医务处病案管理小组之间能够相互配合，加强病案管理工作的实施，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对实施PDCA循环前（2013年第1季度）的病案终末质量进行分析，从2013年第2季度开始采用PDCA循环方法，通过计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、总结处理（Action）4个阶段对病案质量进行规范化的管理。
1.2 措施
1.2.1 计划 对2014年第1季度病案缺陷存在的问题汇总如下：①病案首页未完整填写，如住院次数、性别、年龄、身份证号、婚姻情况等与患者的实际情况不符；前后两次住院的血型结果不一致，漏填诊断，诊断名称、手术名称书写不规范，三级医师签字缺项，入院及出院日期、时间前后不一致[4]。②入院记录未详细记录病史，复制病历，首程以及入院记录的体格检查描述不一致，无次要诊断的依据，病程记录未能够详细反映患者的病情变化；医护记录不一致；申请会诊的记录缺主治或上级医生签字；手术安全核对表缺手术医师的签字；未在规定时间内完成病历书写，病程记录不完整等[5]。③内容缺失：缺转科记录、医嘱单、体温单、麻醉医师术前、术后访视记录、缺输血前后记录、重大手术术前讨论记录、缺重要检查报告单等。④缺知情同意书诊断名称以及拟实施的手术名称，签字时间打印不正确，输血前9项指标标记错误。⑤辅助检查单未规范张贴，病案号出现一人多号或两人一号；打印模糊，误打印既往病历等。
1.2.2 原因分析 ①病历未及时书写：目前住院患者人数不断增加，平均住院日不断缩短，临床医生的工作负荷增加，工作压力大，时间、精力不足，导致病历未及时书写情况时有发生，拖延时间较长导致书写“回忆录”，此时病历变回失去其真实性和客观性、及时性以及完整性。②科内未做到一级质控：上级医师没有发挥对下级医师的监督作用，科主任缺乏能力[6]。③法律意识淡薄：临床医师往往重临床缺乏法律意识，导致病历书写缺项漏项，医护记录不一致，忽略了病历作为书证的重要性，一旦出现医疗纠纷甚至将病历封存，将会处于被动的地位。④医院培训不到位：医院长期侧重于临床“三基”培训，忽略了普法教育以及案例分析，临床医师不能够很好地掌握病历书写规范，对评分标准不熟悉。⑤奖惩不力：因怕得罪人，在发现问题时只是进行记录，没有将奖惩措施落实到实处。
1.2.3 执行 ①规章制度。规章制度是最权威的约束力，根据《执业医师法》《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理原则》等法律的规范要求，制定适合于该院的《病历书写管理制度》《电子病历管理规范》等。
②三级质控。完善和健全三级质控网络，对出科病案首先由管床医生自查，再由科内质控员进行内涵质量、完整性以及格式检查，最后由科主任把关，二级监控由医务科完成，主要承担病历的环节质量监控，每月定期进行由业务副院长主持的大查房，各部门对存在的病历问题提出书面整改意见，并限期整改，三级终末质量控制由病案室质控人员负责。
③加强培训。院内不定期举办相关知识讲座，科内进行业务学习，特别要重视对新进低年资医务人员的重点培训，培训的内容包括了相关的理论知识、新业务以及病历书写规范、质量审核标准等，加强法律法规的专题培训。
④落实奖惩制度。将病案书写质量考核与绩效相挂钩，按照院内的具体规定将奖惩制度落实到实处，通过经济手段来提高大家对病案书写的重视。
1.2.4 检查 计划实施后续对实施结果进行监督以及评价，病案室每月对病案进行质检，并将各科室的书写结果用Excel表格进行汇总，建立反馈制度以及管理措施，持续改进。
1.2.5 总结再优化 每月通过检查表格收集数据、对检查情况进行总结和分析，提出优化整改的意见，并制定下一轮的工作计划，进入下一循环。
1.3 观察指标
每一季为一个PDCA循环周期，对前一季度的病案质量评价表得分、甲级率以及返修率（质控科在病案回收后对病案进行检查发现质量不合格被退回修改发生率）进行评价，根据《病历书写与管理规范》中的评分标准作为病案的分级标准：甲级：≧90分，乙级：75～90分，丙级：<75分。
1.4 统计方法
计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
自2013年年第二季度以来，回收病案的评分值以及甲级率均不断升高，返修率不断下降，且相比于2013年第1季度，2013年第2季度至2014年第4季度差异均有统计学意义，P<0.05，见表1。
3 讨论
在基层医院管理中，部分临床科室忽视了病历的规范书写，病案质量管理控制措施不完善，各级质控存在一定的问题，导致病案管理存在一定的漏洞，返修率较高。病案资料作为重要的书证需要引起我们足够的重视[7]。以往病案的回收率、归档率、完好率低。因为不能及时将病案回收，导致病案科工作效率下降，对病案的整理和编码工作造成等后续造成了较大的影响[8]。加强病案的管理，对于提高医院管理水平、医疗工作效率、工作质量、服务质量，有着重要作用。对病案归档实施科学的管理是十分必要的。PDCA 循环法[9]即美国质量管理专家戴明根据信息反馈原理提出的全面质量管理方法， 其具有较高的科学性和程序性、有效性。PDCA循环管理方法有着科学的管理流程、将人员合理配备、监管制度严格落实，使病案管理日趋规范化、科学化，优化了病案归档流程[10]。从此病案管理工作的有效率得到了很大的提高，在该研究中我们采用PDCA循环模式，针对病案终末质控中所存在的问题进行分析和思考，对病案质量进行全程督导，有效地提高病案质量，取得了不错的效果。在该研究中我们采取了PDCA循环方法进行管理后，病案科的工作流程更加顺畅，保证了病案归档的及时性，保证了数据统计的准确性，各职能以及临床科室的工作效率都得到了很大的提高，结果表明，自2013年第二季度以来，回收病案的评分值以及甲级率均不断升高，返修率不断下降，且相比于2013年第1季度，2013年第2季度至2014年第4季度差异均有统计学意义（P<0.05），但仍有不足之处需要进行不断改进，PDCA 作为不间断的质量管理过程，绝不可能一蹴而就，只有周而复始才能不断提高。
综上所述PDCA循环管理模式能够解析现状、发现问题、解析原因、确定目标、实行、核查效果，达到了预期效果成效卓越。PDCA循环过程中要求我们必须遵守计划、实施、检查和处理四个工作程序。同时需处理好各种关系，减少医疗纠纷。将PDCA循环应用于病案质量管理能够提高病案质量以及甲级率，明显提高病案管理质量。
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（收稿日期：2015-12-13）
