重症医学科药物安全管理对策探讨

[摘要] 重症医学科由于面对的患者病情危重，患者免疫功能低下、侵入性操作较多、抗菌药物及高风险药物运用较频繁，因此安全合理使用药物是重症医学科医生所要面临的重要难题。该研究结合该院重症医学科的用药情况探讨了ICU如何安全合理使用各类药物，旨在避免不合理的用药并保障患者的安全。

[关键词] 重症医学；合理用药；探讨

[中图分类号] R471 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）01（c）-0081-02

[Abstract] Severe medicine， because face the patients in critical condition， the immune function of patients with low， invasive operation， antibiotic and more high risk of drug use more frequently， so the rational and safe use of drugs is an important problem of severe medicaldoctors faced. In this paper， combined with medication in ICU of our hospital to explore how ICU rational and safe use of drugs， to avoid the irrational drug use and to ensure the safety of patients.

[Key words] Severe medicine； Rational drug use； Study

药物治疗是医疗机构最常见的治疗手段之一。虽然药物治疗在患者的康复中起着重要的作用，但药物带来的不良反应等风险也严重威胁着患者的健康。在美国，每年因不合理使用药物导致约4.4～9.8万人死亡。尤其在重症医学科（ICU），由于患者病情均危重复杂且来自于不同的专科，高风险药品使用频繁，抗生素使用时间较久，药物使用的适应症不容易把握，药物发生不良反应和相互作用的风险较普通病房几率更大[1]。因此，安全合理使用药物在重症医学科有着极不寻常的意义。

1 重症医学科药物管理现状及存在的问题

大多数医院的重症医学科对药品的管理均建立有严格的药物管理制度及严格的操作流程。但由于重症医学科患者病情多复杂且较易出现病情变化，因此临时医嘱多，很难按照规章制度严格执行，例如：药物管理制度中规定对某些高危药品从取药到配药，均要双人核对才能执行，但在夜间医护人员相对较少等情况下执行起来有一定难度。该院从2012年1月—2014年6月共发生与药物相关的差错5起，其中药物剂量与医嘱不符2起；拿错药物的1起；重复执行使用药物的1起，超药物适应症用药1起。从中我们可以发现，护理人员出现药物使用差错的几率更大。最主要的是存在以下问题：①没有严格执行医嘱的查对制度；②药物的存放没有明确标识，对高风险药品没有设置专柜放置；③在某些非抢救的情况下，存在执行口头医嘱现象；④冰箱内药品混放，药品标签破损；⑤微泵注射器上没有标明药物标签或书写字迹潦草不清。因此针对ICU药物管理现状及存在的问题进行查漏补缺，不断加强管理对，对各个环节采取确实可行的措施可以降低药物运用的风险并保证患者的安全。

2 高风险药物的安全管理对策

2.1 ICU建立高风险药物安全管理小组

在ICU建立专门的高风险药物安全管理小组，由科主任和护士长分别担任正负组长，组员分别由高年资的医师和护士以及药剂科医生组成。按照医院制定的高风险药物管理制度和流程，制定出适合重症监护室和切实可行的的管理制度和流程。高风险药物安全管理小组负责定期检查科室在存放及使用高风险药物所存在的问题并提出整改措施；同时高风险药物安全管理小组也负责定期对低年资医护人员进行有关高风险药物的相关培训。

2.2 制定高风险药物表并对医护人员进行专门培训

将ICU常用的高风险药物制成表格，表格包括药物名称、剂型、用法、剂量、适应症和毒副反应等。该院初步将血管活性药物、镇痛镇静药物、电解质类药物和凝血药物制成了高风险药物表格，并每月对重症监护病房的低年资的年轻医护人员进行培训。培训采用照片、视频等生动的方式进行学习，每季度对高风险药物相关内容包括概念各药物的相关知识、药物管理制度和操作流程等进行考核。并定期分析总结该科室发生的与药物有关的不良事件及不良操作习惯等。

2.3 规范各种相关制度

规范落实双人核查制度、口头医嘱执行制度和药物存放使用制度等。该科对以前某些不合理以及可能存在安全隐患的规章制度进行了修改。例如：在抢救等情况下，护士应在医嘱执行前复述经医生确认后方可执行；若夜间医护人员较少，值班医生正在进行操作时，对危机值的回报处理要求护士仔细报告患者的床号、姓名和危急值的内容，医生开出口头医嘱后，护士再复述患者床号、姓名及完整的医嘱内容得到医生确认后方可执行。我科也常规准备了两类储存高风险药物的柜子，一类为常用高危药品，另一类是不经常使用的高危药品，分别用药物标签标示。

2.4 运用计算机进行高风险药物的辅助管理

采用先进的计算机辅助医嘱系统（CDOE）可根据患者的信息，提供药物最大安全剂量、给药途径及给药禁忌症的提示[2-3]。如药物警示系统能够在医生出现药物剂量错误和出现配伍禁忌及适应证不符等情形下提示医生再次确认或修改，并自动出现闪动的警示标志，以引起医生注意。

3 抗菌药物的安全管理对策

抗菌药物在重症病房被广泛运用，主要是因为重症监护病房的患者免疫功能多数较低下，且频繁接受中心静脉置管、气管切开等侵入性诊疗操作等，因此重症监护病房发生感染的几率远远高于普通病房[4-5]。重症监护病房患者的感染多数为严重的难治性的感染，若抗菌药物使用不当，极易造成耐药和死亡，有研究表明，重症监护病房由于感染导致的死亡率高达20%～63%。因此，抗菌药物的安全管理应重点放在提高疗效、降低不良反应发生率和减少细菌耐药性发生等方面。

针对重症监护病房患者的特殊情况，该研究结合该科的实际制定了如下抗菌药物的安全管理对策：①使用抗菌药物要遵循两大原则，一为卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》；二为特有的抗菌药物应用原则[6]；②抗菌药物使用前必须留取标本行细菌培养及药敏实验，以尽早明确病原菌和敏感药物；③根据患者的实际临床情况，如基础疾病、原发病灶及当地细菌耐药情况等综合考虑选择一种或多种有效的广谱强力抗菌药物；④细菌培养和药敏结果出来后，应按照药敏结果选用敏感抗菌药达至降阶梯治疗；⑤用药后要定期评估抗菌治疗的有效性，预防耐药和毒副作用的发生；⑥抗菌药物的使用疗程一般为7～10 d，但对某些抗菌治疗反应迟缓及免疫抑制患者可适当延长疗程；⑦对粒细胞缺乏、肿瘤等免疫功能抑制及长时间机械通气、吻合口漏、感染性休克等患者可预防性使用抗真菌药物治疗[7]；⑧患者的局部和全身临床表现（如体温、脉搏）、生化（如C-反应蛋白、降钙素原）和影像学检查等对感染控制情况检测有重要提示作用；⑨要及时记录抗菌药物的使用情况以及药敏和细菌培养结果，并及时向院感部门汇报共同商量对策；⑩要加强预防重症医学科MRSA的防控。如加强重症医学科医护人员洗手及手消毒意识；如要穿隔离衣和戴手套及口罩接触MRSA患者。

综上所述，重症医学科药物的应用是一把双刃剑，不合理用药将严重危害患者的健康。因此，对于重症医学科患者进行药物治疗时既要按照患者病情、用药指征和药物治疗可能出现的不良反应选择药物，又要加强安全用药的相关管理，制定符合重症医学科特点的科学可行的临床药物安全使用标准化操作规程，在各个环节采取确实可行的措施，最大限度地保障患者安全，提高疗效和改善预后。

[参考文献]

[1] Machotka O， Manak J， Kubena A， et al. Incidence of intravenous drug incompatibilities in intensive care units[J].Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2014.

[2] Woods AD， Mulherin DP， Flynn AJ，et al.Clinical decision support for atypical orders： detection and warning of atypical medication orders submitted to a computerized provider order entry system[J].J Am Med Inform Assoc，2014，21（3）：569-573.

[3] Devine EB， Lee CJ， Overby CL，et al. Usability evaluation of pharmacogenomics clinical decision support aids and clinical knowledge resources in a computerized provider order entry system： a mixed methods approach[J]. Int J Med Inform，2014，83（7）：473-483.

[4] Vardakas KZ， Matthaiou DK， Falagas ME，et al.Characteristics， risk factors and outcomes of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infections in the intensive care unit[J].J Infect，2014.

[5] Zurita J， Mejia L， Zapata S， et al.Healthcare-associated respiratory tract infection and colonization in an intensive care unit caused by Burkholderia cepacia isolated in mouthwash[J].Int J Infect Dis，2014， 24（29C）：96-99.

[6] 中华医学会重症医学分会.严重感染和感染性休克的血流动力学监测与治疗指南（2006）[J].中国实用外科杂志，2007，27（1）：7-13.

[7] 中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）[J].中华内科杂志，2007，46（11）：960-966.

（收稿日期：2014-10-30）