四川甘孜藏区膝骨关节炎高发原因分析
DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.32.115
[摘要] 目的 探讨四川省甘孜州藏区农牧民膝骨关节炎高发的原因。 方法 制定《膝骨性关节炎调查问卷表》，对康定市人民医院康复科膝骨关节炎患者病因进行追踪调查。 结果 KOA患者中居住帐篷者KOA患者中明显大于居住楼房者，参与家务事多的人患病率明显大于外出打工者，女性患者构成明显大于男性。结论 引起四川省甘孜州藏区膝骨关节炎高发的主要原因是气候寒冷、潮湿，职业，性别，以帐篷和藏房为主的居住方式，关节负重，创伤。
[关键词] 四川甘孜藏区；膝骨关节炎；高发
[中图分类号] R684 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）11（b）-0115-03
膝骨关节炎（KOA）是一种退行性关节疾病，又称为肥大性关节炎、退行性关节炎，是一种严重危害中老年健康的慢性进行性骨关节病。在50岁以上的人群中，骨关节炎在导致长期残疾的疾病中，仅次于心血管疾病，居于第二。膝关节骨性关节炎的患病率为9.56%，女性发病多开始于40岁，男性开始于50岁[1]。骨性关节炎并非炎症，主要为退行性变，属关节提前老化，特别是关节软骨的老化[2]。病理表现有软骨退行性变的同时伴有新骨的形成，主要侵害关节软骨、骨和滑膜组织，导致关节疼痛、畸形和功能障碍，从而影响患者的生活自理能力。
该文通过研究2015年4—6月该科来自甘孜藏区就诊的KOA患者，设计调查问卷，了解四川甘孜州藏区农牧民KOA高发的原因，为农牧民KOA的预防和控制提供科学依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集2015年4—6月来自该市折西片区诊治的所有KOA病例共359例，其中女285例，男74例，最小37岁，最大85岁，平均年龄62岁，所有患者均为藏族。按照《骨关节炎诊治指南》（2007年版）KOA的诊断标准：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立和负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬和（或）囊性变、关节骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠。WBC<2 000个/mL；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵<30 min；⑥关节活动时有骨摩擦音（感）。结合临床、实验室及X具有上述1+2或者1+3+5+6项者确诊为KOA[3]。所调查的359例均符合以上诊断标准。
1.2 调查人员
调查者由懂藏、汉双语及懂本地区方言者组成。统一制定调查问卷表，对被调查者做好解释工作，确保被调查者能完全理解问卷表意思。
1.3 调查方法
根据该次调查目的制定《膝骨性关节炎调查问卷表》，对确诊为KOA的患者进行问卷调查。调查内容包括以下几个方面：①一般情况：姓名、性别、民族、年龄、身高、体质量、文化程度、家庭住址；②职业：牧民、农民、外出打工者、家庭主妇、劳动强度；③居住方式：帐篷、藏房、电梯楼房；④遗传因素：骨关节炎家族史；⑤既往病史：外伤、骨病等；⑥饮食：肉类、酥油茶、糌粑、米饭、蔬菜、水果。
2 结果
可以看出居民的居住方式是四川藏区KOA发病因素之一，居住在帐篷居民的患病率远远高于藏房、电梯楼房，见表1。
受藏区生活习惯的影响，家庭主妇、牧民为主要的病发群体之一，见表2。
从患病人数来看女性患病率也比男性要高得多，女性患病率占绝对的主导。见表3。
3 讨论
KOA的相关危险因素调查文献较多，目前针对四川藏区KOA发病因素的研究文献不多。四川甘孜是一个以藏族为主的高海拔山区，藏民族有不同的居住方式和生活习惯。同时由于地处高海拔，低气温等环境中，致使有膝关节疼痛症状的人群较多。目前，国内外对引起KOA的危险因素已进行了很多研究： 娄思权[4]研究发现KOA的发病率随年龄增长而增加，关节退变及症状的严重程度也随年龄增长而增加。原因可能是随年龄增加，软骨细胞进行性衰老，其合成能力与抗疲劳的能力下降，负重关节抗损伤的能力也逐渐降低。高靖宇等[5]的调查提示KOA的发病率与性别有关，女性患病率4.6%，男性1.7%，女性患病是男性的2.7倍。王新军[6]等调查指出KOA的病因与地理环境、种族、骨密度、营养、遗传、免疫、代谢、职业、创伤等多种因素有关。本次调查是为找出影响该地区KOA高发的主要因素。
3.1 气候特征
李伟[7]等调查研究证明KOA具有地域性差异，中国地域辽阔，各个地区气候及风土自有其特点。常居潮湿、寒冷环境的人KOA发病率高。该调查所处地区海拔为2 700～4 500 m，昼夜温差大，冬季寒冷而漫长，春夏季多雨、潮湿是该地区的气候特征。高海拔地区空气稀薄，长期居住在高海拔地区人血液中红细胞含量绝对性增加，血液黏稠度高，血流速度减慢[8]。该调查提示高海拔，低气温的气候特征是KOA高发的主要因素之一。
3.2 性别
李宁华[9]等研究发现：女性随着年龄的增长卵巢功能逐渐减退，雌激素水平下降，关节软骨代谢减弱，容易发生退行性改变。这也是导致男女骨关节炎患病率差异的可能原因。目前一致认为女性KOA患病率高于男性，以绝经后女性多见。现已证实在人关节软骨细胞上存在雌激素受体，说明关节软骨是雌激素的靶组织。女性患病率4.6%，男性1.7%，女性患病是男性的2.7倍。但该次调查显示：该地区KOA患者中，女性占79.3%，男性20.6%，女性患者是男性的4倍，且远远高于国内研究标准。原因是与该地区女性的职业分工息息相关的。
3.3 职业
据调查，一些特殊职业人员更易患骨性关节炎，如矿工、采棉花者、重体力劳动者、职业运动员或舞蹈演员等，主要是因为关节软骨长期受高强度的应力磨损或受伤引起。在民族地区“男主外，女主内”的传统生活模式使女性长期从事较强的劳务活动。该地区以自耕农和游牧民为主。就农民而言，女人在家种地，割草，长期居于寒冷潮湿的环境。男人多到外地打工，在本地居住的时间同比女性相对较少。就牧民而言，牧民们世代以放牧为生，逐水草而居，以帐篷为家。帐篷保暖、防风、防湿、防潮功能差，放牧时间越长，KOA的发病率越高。因而调查显示该地区职业和性别是KOA高发的重要因素。
3.4 住房结构
牧民长期居住于帐篷中，寒冷，潮湿。相对而言，作为固定住所的藏房保暖、防潮功能较好。甘孜州藏房多数为二层的石、木结构。一楼喂养牲畜，人们的生活场所位于二楼，需要上下楼梯。上下楼梯时膝盖前后移动、侧向扭转，对半月板等关节软组织会造成磨损。因而居住场所也是引起KOA高发的又一重要因素。
3.5 关节负重
该调查中发现，女患者比男性多的原因，与其家庭事务分工有着密切的关系，女性长期从事较强的劳务活动，本来上下楼梯已经属于负重运动，但就该地区的女人工作劳动强度大，几年前每天必须要完成的工作有：从水井里打水，提上二楼供生活使用，到一楼喂猪等，多次往返，关节经常负重，引起膝关节解剖学上的改变，导致膝关节表面受力不均，加速软骨丢失、骨刺形成，最终导致骨性关节炎的发生[10]。该次调查说明该地区人民的关节负重也是患KOA的重要原因。
3.6 创伤
普遍研究认为任何关节损伤或疾病（半月板损伤、关节内或关节周围骨折、关节韧带损伤、股骨头坏死、先天畸形或脱位）等都可增加患KOA的风险，高岩等[11]研究提示KOA常常由于膝关节损伤后未予以足够重视，从而使疾病缓慢进展，最终致KOA发生。Driban[12]的研究也发现关节损伤后容易并发KOA。而该次调查结果显示，放牧的患者占比较大，排第二。除去帐篷的影响外，放牧者的职业决定其经常摔伤，对关节软骨造成不同程度的损坏，进一步诱发和加速退行性病变的发生，因而创伤也是本地区KOA高发的重要因素。
3.7 饮食
在以往的研究中多食绿色蔬菜是膝关节的保护因素，该调查中藏民日常的饮食习惯是喝酥油茶，吃糌粑，食用牛肉和猪肉等，脂类和蛋白质偏高，饮食结构缺乏维生素。维生素C具有抗氧化作用，参与Ⅱ型胶原合成，保护关节软骨大分子物质和软骨细胞免受氧化应激的损伤。维生素D可促进肠道对钙、磷的吸收，影响骨钙化，还可刺激成熟关节软骨细胞蛋白多糖的合成。有研究表明：VD 摄入量及血VD水平的减少会增加患KOA风险[13]。该区海拔高，种植业占比例小，农产品单一。饮食缺乏蔬菜也与KOA的患病有关。
3.8 文化程度
张积慧[14]等研究提出高文化水平的人群更懂得自我保护和预防疾病。沈明球[14]等也提示文化程度高及经济收入高的人群中患KOA的人减少，说明较高的经济收入、文化程度与是否患病呈负相关性。藏区老百姓早期教育观念淡薄，文化程度低，不懂得膝关节的相关保护措施，缺乏科学肢体锻炼。因而文化程度低与本地区KOA高发相关。
综上所述，增龄引起的退变是KOA的主要原因。而年龄和性别也是KOA公认的患病因素，该科就诊病人的记录也明确显示这一点。在四川甘孜地区以藏族农牧民居多，其生活水平普遍明显低于城镇居民，同时当地缺医少药，医学知识匮乏是当地农牧民们患骨关节病的主要原因，大多农牧民不能够在早期发现或预防KOA。该科历年的就诊患者中，KOA患者仅次于腰椎病位居第2位，患者95%来自该市农牧区。同时该次调查发现高海拔寒冷，潮湿的气候特点，性别及从事的职业（工作方式、膝关节经常负重）以帐篷和藏房为主的居住方式及创伤，是引起四川省甘孜州藏区KOA高发的主要因素，饮食和文化程度也造成一定的影响。
近年来藏区政府实施牧民定居工程、安全饮水工程、奖励上学等惠民政策，一定程度能降低KOA的发病率。 有效地防治该病不仅可以提高居民的生活质量，也可减轻个人及社会的经济负担。
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（收稿日期：2015-08-09）
