重庆市某医院药剂用药错误原因分析

[摘要] 目的 分析药物治疗中出现用药错误的原因，为临床治疗中提供合理用药参考。方法 选取该院2015年 10月—2016年 6月门诊药房出现的用药错误报告，对其进行分类并分析发生原因。结果 用药差错来源于医师处方的错误主要用法用量不当、给药途径不当和溶剂不适宜； 药师药品名称相似、药品规格混淆、药品包装、标签相似；藥师调剂品种错误、规格错误和数量错误。 结论 分析用药差错的根源，用药中注意错误因素，可在一定程度上减少用药错误的发生情况，在临床用药中具有参考价值。

[关键词] 门诊；用药错误；原因分析

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）12（b）-0163-03

药物治疗在临床上作为治疗疾病的一种重要手段，但也同时易发生用药错误现象。用药错误又被称为用药差错，指的是在药物治疗过程出现的任何环节中可预防不合理用药的不良事件。即已检查合格药品在临床使用过程中，专业人员（医疗相关）或患者在使用药物时不恰当，使其不能达到期望值，也造成了患者一定损伤的可预防事件，从而对患者的生命健康安全造成进一步威胁。随医疗科技技术的不断大幅度发展，使大批新药逐渐进入市场，同一种药品可能存在不同种的规格，也可能因为相关医疗人员的专业知识及文化素养间存有差异性，在有关药物方面频繁出现一种常见的不良事件即用药差错[1]。在医院中门诊药房作为开放性窗口并有其特有的地位及作用，门诊药房直接面对的是患者，作为医院与患者进行顺利良好沟通的一个窗口。因门诊药房出现的人流量大，工作人员日常工作量较大，加之现在药品种类繁多，不仅仅只是负责对药品的保管、也负责调配、发放，并负责患者或其家属对药的相关咨询，及监督与把控患者合理用药，整个过程中难免会发生用药错误现象，其中不合理用药所占比重大，门诊处方用药差错的发生有所增多。除了给患者的生命健康造成影响外，有损医院的声誉，也可将病患与院间的矛盾进一步升级，医务人员应引起高度重视[2]。该文对医院门诊药房中的用药错误发生原因进行一系列的分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院收集 2015 年10月—2016 年6月在药剂科门诊部用药差错登记、 门诊用药咨询记录中的用药差错，对所收集的用药差错的原因进行分类汇总，分析成因。

1.2 原因分析

1.2.1 医师的因素 医师处方作为用药差错的主要来源，因医生本身对其业务不熟练产生差错主要表现在医生开错药品或录入电脑时出现错误主要包括药品的名称、剂型、数量、 给药途径、用药次数、配制的浓度、 服药时的顺序等，对不同商品名但相同通用名、 不同的剂型规格、药品来自不同产家，易存在用药剂量不准确或重复用药导致的；医生缺乏病证依据或用药时与说明书不相符： 超出适应证的范围、禁忌证忽略、用药时未测皮试、用药过量等致错误用药。工作中医生处方的书写没按照处方要求且填写不完整， 特别处方是在前记和后记，诊断模糊或不写诊断书，字迹潦草，药名、 剂型、 规格、 数量不清或错误，没有按《处方管理办法》 要求进行处方书写，对简写及小数点不正确，替代药名时用字母、缩写、药物的前缀或后缀时等致用药发生错误。有的因医师药物知识缺乏，医师询问病情不够仔细，致开具处方时选择用药不合理，药物选择错误。如应该进行皮下注射的各类胰岛素注射液处方误认为肌内注射、皮内注射或口服；对合理联用药包括抗生素等相关知识掌握不熟练及应用抗生素的限制意识不到位，致使发生联用药不合理及滥用抗生素等现象发生，经过与医师相互沟通，问题大多是由医师在下拉框中选择用法用量、给药途径时误选[3-5]。

1.2.2 药师的因素 药师专业知识不牢固，在审方中不严格作为影响门诊用药差错的主要因素之一。如有些造成用药重复，药师应该及时提醒医师进行处方修改更正签字。除调配处方外，另外用药咨询作为药师工作重要的内容之一[6]。其中药物与食物间关系咨询是最多问题，药物配伍禁忌如口服药物间的联合应用、服用方法及时间，用药时相关注意事项。因专业知识匮乏，药师不能及时做出准确有力的答复，缺乏用药安全意识、 疏忽大意也会造成药房发生差错事故[7]。

1.2.3 药师调剂错误 药师调剂错误主要包括药师审方时未审出处方错误；在药剂科工作的员工知识水平、文化素质水平参差不齐，差异性较大。对药学基本的理论知识本身掌握不足够或没及时进行更新药学知识致在审处方时，难以发现某些用药错误；在药师配方时忽略的处方要求，药品调剂品种、 剂量、 规格、 剂型和给药途径错误；配药时对药品的标示错误，在药品的药袋、包装上进行错误标示包括药品的名称、规格、 用法用量；药师在调药时责任心且工作态度不端正，药师不认真核对，将药品发出时不对病人进行正确使用药品指导，不核对患儿基本相关信息如姓名、年龄等，出现用药错误。药品的名称、包装、标签相似，药品同名不同剂型时易调配错误，药房每日较大的工作量，药师易出现厌倦和疲劳感现象，在审处方调配药品时不能严格遵守其用药原则；对药品标签标示管理不合理， 药品的包装相同或相似、 相同名且不同剂型、相同通用名产地厂家不同等药品的摆放均不合理，药师调配药品时拿错等均可导致错误产生。

1.2.4 药房管理不当 因药房管理制度不当主要表现在不合理的药品存放布局， 药品摆放不进行分类； 药品外包装与名称的发音相似致用药错误；药品贮藏不当，配发药品过程中已失效、过期及变质；门诊病人多且工作量大、在嘈杂的环境下工作情绪难免受到影响，工作人员做与上班无关的工作致纪律松散。如打电话、 聊天等行为；药师本身专业素质差，药学岗前培训不严格，调剂中不遵守流程如“四查十对”。在调价制定审方、 配方、 核对、 发药的全过程中各个岗位操作不规范，每个岗位的药师不能够严格执行遵守规则，对每个岗位考核力度不够完善。在易产生差错的药品摆放位置上无醒目警示的标签。若改变摆放位置但没能及时告知相关工作人员。药房相关负责人对检查药品摆放情况不认真负责，没能及时调整错误[8]。在药架上摆放药品的人员未经过培训及授权，不确保药品与药架上的标签间相互对应。

1.2.5 工作环境的因素 医务人员所面临风险高、 强度大、 纠纷多的工作状况。在医疗服务中医师、 护士及药师均背负着巨大的压力。尤其在节假日、 中夜班，值班工作人员偏少、环境嘈杂情况下急重症患者及家属情绪急躁等[9]。可能会造成药剂人员的工作量负荷加重，发生差错。

2 讨论

用药差错是最常见的医疗差错之一，是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一，药品在临床及管理过程中出现的任何可防范的用药不当问题，对患者造成潜在或直接的严重健康威胁，目前作为一个全球性的共性研究问题，认为大多数原因是违反规定及治疗原则所造成的。每一个小细节在用药过程中的应用不当，如患者不合理用药甚至是用错药等不良使用药物事件都有可能造成失误，严重者对患者的健康造成损伤[10]。

目前用药错误作为普遍存在的可以影响和威胁到患者用药安全的一个重要问题，与患者的健康安全性直接密切相关，成为药物不良事件中最主要和常见的原因。它可存在于药品管理和使用过程中的任何一阶段，如在处方、医嘱、药学服务（药品包装、标签、名称、配伍、调剂、发药、给药、指导用药、用药监测）及患者用药在内的多个环节，一旦发生错误用药，轻者造成降低药物疗效，延误疾病治疗时机，重者威胁患者生命。因使用不当，不仅给患者健康和安全带来伤害，加重患者病情，医疗质量水平严重受到影响，浪费医疗资源，极易致医疗纠纷，严重药物不良事件直接给患者、医疗机构以及社会造成巨大损失[11-12]。

在该实验中用药错误通过分类即医护人员包括医师、药师、调剂过程，药房管理及工作环境几方面分析原因，用药差错来源于医师处方的错误主要用法用量不当、 给药途径不当和溶剂不适宜； 药师药品名称相似、药品规格混淆、药品包装、 标签相似；调剂品种错误、规格错误和数量错误。在临床用药中避免此类错误发生，具有参考价值。

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（收稿日期：2016-09-10）