1例罕见体外循环下行下腔静脉平滑肌瘤切除加子宫及盆腔肿物切除术的护理配合

【摘 要】目的：对罕见的平滑肌瘤累及心脏、子宫、盆腔的病人，心脏外科与妇科联合实施体外循环下进行右房、下腔静脉平滑肌瘤切除加子宫及附件切除加盆腔肿物切除术，探讨、总结胸腹联合术的手术配合。

【关键词】平滑肌瘤；体外循环；子宫；护理配合

现将术中配合总结如下：

1 病例介绍

患者，女，46岁，有既往手术史，于2017年1月行开胸心脏内肿物切除术，术中发现肿物至下腔静脉内长出，患者拒绝下腔肿物切除。7月有早孕，进行了引产。8月因胸闷不适做CT（三维重建）检查提示：下腔静脉平滑肌瘤术后：1、双侧髂外静脉、右侧髂内静脉、双侧髂静脉、下腔静脉至右心房内充盈缺损，考虑肿瘤复发可能。2、盆腔多发占位，考虑转移。MR显示肿瘤与周围的关系不清晰。请妇产科会诊，考虑下腔静脉平滑肌瘤来源与子宫有关。患者完善术前准备，于2017年8月3日，心脏外科与妇科联合实施体外循环下进行右房、下腔静脉平滑肌瘤切除加子宫及附件切除加盆腔肿物切除术，手术顺利完成，历时10h10min。

2 手术方法

3 护理及手术配合

1.1术前访视

1.2术前准备

1.2.1巡回护士

1.2.1.1特殊物品准备：速即纱（1962）、血液回收器、头灯、病理标本袋等

1.2.1.2把患者接进手术室进行过床时应动作轻柔，做好保暖工作。核对患者信息及手术病历，进行手术安全核查。协助麻醉师进行动脉穿刺及深静脉置管，

1.2.1.3由于手术时间长、创口大，因此体位的摆放对保护患者皮肤的完整性非常重要，预防压疮也是巡回护士护理的重点。

1.2.2洗手护士

1.2.2.1开胸器械、腹腔器械、敷料、摇摆锯、特殊缝合线、宫颈钳、体外循环管道等。

1.2.2.2 由于手术胸腹联合打开，故手术用物清点必须谨慎。

2 术中配合

2.1巡回护士配合要点

2.1.1预防感染 ①由手术创面大，手术时间长 ，感染几率非常大。故遵医嘱给予术前30min给予抗生素，根据手术时间每隔4h术中可追加一次抗生素。

2.1.2手术过程中严密观察各项检测指标，如：血压、心率、心律、尿量及其他各项生化指标，如果有异常要告知医生做到密切配合，确保手术的顺利进行。

2.1.3止血措施与配合 使用血液回收机，准备速即纱（1962）、生物蛋白胶、凝血酶原复合物等各种止血用品和药品，注意各种止血药物的配置方法。准备好红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、Ⅶ因子等，特别是血浆，有助于加强凝血功能和改善胶体渗透压。输血制品时双人共同查对，期间要密切观察病情变化，保证手术顺利完成。

2.1.4手术标本的留置

2.2.1 手术配合过程

1）正中胸骨切开，心外探查：胸部正切口切开，用电刀逐层分离皮下组织、肌肉，用钢丝剪剪断原固定胸骨的钢丝，用钢丝钳取出钢丝。递两把大布巾钳夹住胸骨向两外侧拉开，用摇摆锯慢慢锯开胸骨，遞骨蜡进行胸骨止血。递电刀分离心脏与胸骨内膜的黏连。用纱布覆盖备用。

2）正中腹部纵切开，腹内探查：递20号刀切开腹部正中纵切口至耻骨联合上，干纱垫试血，直钳钳夹、3号丝线结扎或电凝止血；递甲状腺拉钩牵开术野，干纱布2块保护切口，布巾钳固定。递电刀切开白腹线，递中弯钳分离筋膜及肌肉并钳夹出血点，2号丝线结扎或电凝止血。递有齿镊，中弯钳住腹膜，10号刀片划开一小口、电刀切开扩大，直钳夹住腹膜切缘固定于切口保护垫上，递湿纱垫保护切口，递盐水给术者湿手探察。递腹腔深拉钩、压肠板牵开术野，用电刀游离出右髂静脉至下腔静脉下段，递双抓钳将子宫拉出；递中弯钳2把钳住左侧圆韧带并切断，1/2弧9×11圆针10号丝线缝扎其远端（线不剪断）、蚊式钳夹住线尾，10号丝线缝近子宫端（剪去线尾），电刀切断。递电刀游离左侧卵巢动静脉，递两把中弯钳夹住，递剪刀剪断，用7号丝线双重结扎断端。多次用中弯钳夹及剪断左侧输卵管系膜，用7号丝线结扎断端。递长平镊、组织剪分离左侧阔韧带前叶，由左到右分离膀胱的腹膜，递长镊，长梅氏剪分离后腹膜，同法处理右侧圆韧带及右侧附件。切开阔韧带后叶，递长弯钳钳夹子宫血管、再递长弯钳2把钳夹沿右侧阔韧带转移病灶内侧紧邻子宫端，10号刀片切断，分别递1/2弧9×11圆针1号和10号丝线缝扎，其方法同右侧。递长弯钳钳夹双侧主韧带、10号刀片切断，分别递1/2弧9×11圆针1号和10号丝线缝扎，递长弯钳钳夹双侧宫骶韧带、10号刀片切断，分别递1/2弧9×11圆针1号和10号丝线缝扎。用温盐水纱垫覆盖备用。

3）建立体外循环：在患者左侧腹股沟中点处做纵切口，逐层分离皮下组织、肌肉，滴乳突牵开器牵开，用电刀分离出股动脉，递小直角在股动脉远近各过带10号丝线套阻闭管，蚊式钳固定。肝素化后，递5-0prolene线在股动脉上缝荷包、递线剪剪针再套阻闭管、蚊式钳固定备用。递侧壁钳夹闭股动脉、组织剪见掉外膜、递15号小圆刀切开、蚊式阔开刀口，递股动脉插管，收紧荷包，递10号丝线结扎，递小弯固定。递胸骨牵开器，暴露心脏，递2-0涤纶线同股动脉插管方法分别进行主动脉、上腔、下腔进行插管及主动脉冷灌管针的穿刺，并且10号丝线过带上、下腔静脉套阻闭管，蚊式固定备用。体温降低到32℃时，递主动脉阻闭钳阻断升主动脉、阻闭管阻断上腔静脉，进行冷灌心脏停跳。

4）取心脏右房、下腔静脉的肿物：将温度降至26℃，剪开右心房，见肿物自下腔静脉开口长入至右房，递镊子钝性分离肿物与右房及下腔静脉开口粘连，打开腹部，剪开下腔静脉下段，递电刀、组织剪将肿物中间离断后，递镊子将肿物从右房内夹取出，长约15cm，用装有盐水的小碗盛装，递4-0prolene线缝合下腔静脉切口。递组织剪剪开右髂静脉，见肿物至右髂内静脉长出，递组织剪完整剪除，用镊子将肿物夹取出，用装有盐水的小碗盛装，递4-0prolene线缝合右髂内静脉切口。开放升主动脉，室颤，递心内除颤手柄进行电击除颤，恢复窦性心律。当温度升至36℃时，停循环，依次拔除下腔、上腔、主动脉、股动脉各插管。中和肝素。

5）切除全子宫及双侧附件：递10号刀切断宫颈阴道穹窿处，组织钳钳夹穹窿处；递中弯钳夹碘伏纱球消毒阴道残端后，阴道内放置碘伏纱布一块（术后取出）。

6）关胸、关腹：彻底止血，留置纵膈引流管2条，腹腔1条。严格清点器械、纱布、纱垫、缝针等手术用物，先逐层关闭胸腔再关闭腹腔。

4 讨论

时间长、难度大、意外状况多，手术配合技术要求高，配合护士需经验丰富，业务精湛，应对能力强。术前应该充分了解病情、术式，制定严密的护理计划，做好各种准备。术中密切配合，集中精力，尽量减少因护理配合而耽误的手术时间，提前备好手术所需物品。严格无菌操作，与手术医生、麻醉医生、体外循环灌注师密切合作.

参考文献

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[3] 平全红；杜晓琴；；子宫静脉内平滑肌瘤病19例临床分析[J]；罕少疾病杂志；2011年03期