早期肠内和肠外营养对结直肠癌患者术后恢复的影响
[摘要] 目的 探讨早期肠内和肠外营养对结直肠癌患者术后恢复的影响。方法 选取该院2012年12月—2014年12月收治的120例结直肠癌患者，分为肠内营养（Enteral nutrition，EN）组（40例）、肠外营养（Parenteral nutrition，PN）组（40例）和EN联合PN组（40例），分析比较各组患者营养指标、应激指标、免疫指标、术后并发症、胃肠道恢复时间、住院时间和治疗费用。结果 3组患者术后，在营养指标上，EN联合PN组中PA、ALB和TF值均高于EN组和PN组（P<0.05），在应激指标上，EN联合PN组中CRP值低于EN组和PN组（P<0.05），EN组中CRP值低于PN组（P<0.05）；在免疫指标上，EN联合PN组中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于EN组和PN组（P<0.05），EN组中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于PN组（P<0.05）；在术后并发症上，EN联合PN组术后并发症发生率为5.0%，要显著低于PN组（20.0%）（P<0.05）；在胃肠道恢复时间和住院时间上，EN联合PN组均短于EN组和PN组（P<0.05），EN组短于PN组（P<0.05）；在治疗费用上，EN联合PN组少于EN组和PN组（P<0.05），EN组少于PN组（P<0.05）。结论 在结直肠癌术后单纯EN效果好于PN，而EN联合PN营养支持较EN或PN能显著改善术后营养状况、提高免疫功能、减少术后并发症、促进胃肠道恢复、缩短住院时间和降低治疗费用，是一种理想的营养支持方案。
[关键词] 肠内营养；肠外营养；结直肠癌；影响
[中图分类号]R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）03（b）-0135-04
结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率位居全球恶性肿瘤的第三位。近年来随着国人生活水平的提高、饮食习惯的改变、人口的老龄化以及结直肠癌普查的开展，我国结直肠癌的发病率呈明显上升趋势，严重影响人们的健康和生活质量[1]。结直肠癌的治疗主要是手术治疗，由于患者围手术期禁食、手术对胃肠道的创伤和手术应激等原因，导致患者进食、消化和吸收受到严重影响，加重患者营养不良和免疫功能下降。据报道，结直肠癌患者围手术期营养不良的发生率高达30%～60%[2]。因此，术后对患者进行合理的营养支持对促进患者恢复、减少并发症至关重要。然而临床上对结直肠癌患者术后实施哪种营养支持存在较大争议。为此，该研究选取2012年12月—2014年12月该院行结直肠癌根治术后的120例患者，分别给予EN、PN和EN联合PN治疗，以探索合理的营养支持治疗方案。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院2012年12月—2014年12月收治的120例结直肠癌患者。纳入标准：①经肠镜活检后病理确诊；②患者术前未接受过放、化疗；③前2周内未使用过清蛋白或免疫增强等药物；④具有手术指征。排除标准：①年龄超过80岁；②癌细胞有远处转移；③合并肝肾功能不全或其它代谢性疾病等；④低位直肠癌行腹会阴联合切除手术、姑息；⑤合并肠梗阻、肠穿孔和肠坏死等手术或急诊手术。在患者及其家属签署知情同意书后，按照随机数字表将其分为EN组、PN组及EN联合PN组。EN组40例，男25例，女15例，年龄22～76岁，平均（58.3±5.9）岁，体重（60.8±8.7）kg；PN组40例，男26例，女14例，年龄21～79岁，平均（61.2±5.7）岁，体重（61.3±9.1）kg；EN联合PN组40例，男27例，女13例，年龄24～78岁，平均（59.3±6.1）岁，体重（62.1±8.5）kg。3组患者年龄、性别比例、体重、手术方式和临床分期等指标比较差异无统计学意义（P>0.05），该临床研究具有可比性。
1.2方法
1.2.1 肠内营养支持 EN组患者接受术后EN支持。术中留置荷兰纽迪西亚公司生产的福尔凯800型营养管，术后立刻输注500 mL生理盐水，术后1 d开始输注能全力（国药准字H20010284），输注速度：初始速度为30 mL/h，逐渐增至120 mL/h，待输注量达到1300 mL/d时维持该输注速度，并按照患者临床表现适当调整能全力输注量，以维持在1000～1500 mL/d为宜[3]。
1.2.2 肠外营养支持 PN组患者术后1 d开始接受PN支持。患者营养经锁骨下静脉置管持续输注。向3 L营养袋中加入糖、脂及氮源，并保证电解质、微量元素和维生素的量。其中糖由葡萄糖提供，脂由20%脂肪乳剂提供，糖脂比例为6：4，每日热量维持在125 kJ/kg左右；氮源为乐凡命（国药准字H10980032），每日氮量维持在0.2 g/kg左右。
1.2.3 肠内及肠外营养支持 EN联合PN组患者术后接受EN联合PN序贯营养支持。即术后首先进行PN支持，支持方案同1.2.2，待其肠鸣音恢复后，按照患者实际情况逐渐降低PN支持量，并佐以EN支持，肠鸣音恢复6 d后可转为完全EN支持[4]。
1.3 观察指标
比较3组患者术后7 d的营养指标（前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TF））、应激指标（C反应蛋白（CRP））和免疫指标（CD3、CD4、CD8T细胞亚群）；比较三组患者术后并发症，包括手术切口感染、肺部感染、泌尿系感染和腹泻；以及比较三组患者术后胃肠道恢复时间、住院时间和治疗费用。
1.4 统计方法
对该临床研究的所有数据采用SPSS 21.0进行分析，对计数资料采用χ2检验，对计量资料采用t检验，检验水准设定为α=0.05，当P<0.05时，认为其有统计学差异性。
2结果
2.1 术后营养指标、应激指标和免疫指标比较
在营养指标上，EN组和PN组中PA、ALB和TF值无明显统计学差异（P>0.05），EN联合PN组中PA、ALB和TF值均高于EN组和PN组（P<0.05）；在应激指标上，EN组中CRP值低于PN组（P<0.05），EN联合PN组中CRP值低于EN组和PN组（P<0.05）；在免疫指标上，3组间在CD8百分比上无统计学差异（P>0.05），EN组中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于PN组（P<0.05），EN联合PN组中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于EN组和PN组（P<0.05），见表1。
2.2术后并发症比较
EN联合PN组术后并发症发生率为5.0%，低于PN组（20.0%），同时也低于EN组（12.5%），EN组和PN组中并发症发生率无明显差异，见表2。
2.3术后胃肠道恢复时间、住院时间和治疗费用比较
EN联合PN组在胃肠道恢复时间和住院时间上，均短于EN组和PN组（P<0.05），EN组中胃肠道恢复时间和住院时间短于PN组（P<0.05）；EN联合PN组在治疗费用上少于EN组和PN组（P<0.05），EN组中治疗费用少于PN组（P<0.05），见表3。
3讨论
在传统的外科治疗理念中，结直肠癌患者术后应该给予禁食，持续胃肠减压，在患者胃肠功能恢复后才能逐渐进食，以减少术后感染和吻合口瘘等并发症[5]。然而，近来年研究认为结直肠癌术后早期进食不会增加术后感染和消化道并发症，而且早期进食还能够促进机体恢复[6]。对此，该研究在结直肠癌术后给予肠内外营养支持，以探索结直肠癌术后更好营养支持方案。
在该研究中，营养指标、应激指标和免疫指标的观察中，在营养指标上， EN联合PN组中PA、ALB和TF值均高于EN组和PN组（均P<0.05）；在应激指标上，EN组中CRP值低于PN组（P<0.05），EN联合PN组中CRP值低于EN组和PN组（P<0.05）；在免疫指标上， EN组中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于PN组（P<0.05），EN联合PN组中CD3、CD4和CD4/CD8百分比均高于EN组和PN组（P<0.05）。由此可见，3种营养支持方式均可使患者获取每日所需热量，然而在营养指标上EN组和PN组无明显差别，EN联合PN组却显著好于EN组和PN组，说明EN联合PN能够快速改善机体营养状况，同时EN联合PN在降低患者术后血清CRP方面有着较佳的功能，说明EN联合PN能够降低机体炎症和机体应激反应。由免疫指标结果可以看出，EN相比PN效果要好，而EN联合PN在提高机体免疫方面要好于EN和PN，这可能是EN能够促进胃肠道免疫系统的激活。
在术后并发症上，主要并发症为手术切口感染、肺部感染、泌尿系感染和腹泻。结果显示仅EN联合PN组术后并发症发生率低于PN组。同时，各组并发症的发生率和其它研究结果相当[7-8]。在腹泻的发生率上，EN略多于其他两组，这可能由于EN直接对胃肠道刺激引起，但是所有患者腹泻均不严重。就并发症数值上看，EN联合PN组低于其它两组，从侧面依旧可以说明EN联合PN能够减少结直肠癌术后并发症。
EN组、PN组和EN联合PN组胃肠道功能恢复时间分别为（45.2±5.1）h，（50.3±7.2）h和（40.8±4.3）h，EN联合PN组胃肠道功能恢复时间显著低于其他两组，说明EN及EN联合PN对于保护肠黏膜正常结构及功能具有更好的效果，而长期PN会导致肝内胆汁淤积、肠道细菌移位等变化，带来明显的代谢副反应，在影响胃肠道功能恢复的同时，也增加了肠源性感染的风险[9]。
EN联合PN治疗的优势主要在于PN支持刺激肠蠕动功能和胃肠道激素分泌的恢复，在机体胃肠道功能得到恢复时给予对胃肠道刺激性更低的EN支持，在保证营养底物的基础上，有利于肠道淋巴细胞、巨噬细胞功能的发挥，使得肠黏膜功能得到保护，应激反应得以减轻[10]。而单纯EN支持不利于消化器官功能的恢复，患者消化酶活性仍处于较低状态，不利于其对营养物质消化吸收功能的恢复。同时，更低的应激反应、更好的营养物质吸收效果有利于患者免疫水平的改善，从而降低患者并发症的发生风险。由此可知，EN联合PN并发症发生率及住院时间均显著低于其他两组，提示EN联合PN支持在减少肠道细菌和内毒素异位、维持内脏供血平衡、保护胃肠道粘膜完整性方面均发挥了重要作用，有助于感染率的降低和患者的康复[11]。由于EN联合PN促进患者机体恢复，减少术后并发症，使得患者节约了处理并发症和住院费，有利于患者治疗满意度的提升，并为患者节约医疗费用。
综上所述，EN联合PN营养支持较EN或PN能显著改善术后营养状况、提高免疫功能、减少术后并发症、促进胃肠道恢复、缩短住院时间和降低治疗费用，是一种理想的营养支持方案，值得进一步推广应用。
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（收稿日期：2014-12-13）
