胆道镜钬激光联合治疗肝内外胆管结石34例分析
DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.32.081
[摘要]目的 探讨胆道镜钬激光联合应用治疗肝内外胆管结石的疗效及应用价值。 方法 分析4年来该院34例难治性肝内外胆管结石患者的临床资料。 结果 34例患者结石取净者28例，未能取净者6例，均无并发症发生。 结论胆道镜钬激光联合使用治疗肝内外胆管结石安全、有效且微创，值得推广应用。
[关键词] 激光；纤维胆道镜；胆管结石；碎石术
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）11（b）-0081-03
胆管结石指肝内外胆管结石形成，分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，胆管结石的治疗仍以手术为主[1]，但术后结石残留和结石复发率较高依然是一个尚待解决的问题[2]， 2011年1月—2015年3月，该院应用胆道镜联合钬激光选择性治疗34例肝内外胆管结石患者，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共34例患者，男性24例，女性10例，年龄20～73岁，中位年龄45.2岁，其中肝外胆管结石10例，肝内胆管结石13例，肝内外胆管结石11例。患者病史2～25年，临床表现以腹痛、黄疸、发热为主。5例有胆囊切除、胆道探查及T管引流术史。肝功能Child分级均为A～B级，所有患者术前常规行上腹部CT/MR/MRCP/B超确诊。
1.2 设备及器械
瑞柯恩SRM-H钬激光治疗机，输出功率10W，脉冲能量1.0J/P，脉冲率10Hz；Olympus CHF-T20型纤维胆道镜。
1.3 手术方法
分为术中开腹手术取石和术后经T管窦道取石两种方式。
1.4 手术步骤
①术中开腹手术取石：常规麻醉后，常规显露胆总管，纵行切开胆总管前壁，纤维胆道镜自胆总管切口插入，逐级检查肝内外胆管，对于胆囊管直径较粗者，也可行经胆囊管胆道镜检查术。检查重点为肝内Ⅱ级、Ⅲ级及以上的嵌顿结石、直径大于1.0 cm的结石，十二指肠乳头嵌顿结石，逐级检查肝内胆管，了解肝内胆管结石部位、大小、数量或肝内胆管解剖变异情况。易取的结石以胆道镜配合取石篮或取石钳取出。对于难取性结石，采用钬激光联合胆道镜碎石术后以取石篮或冲洗器冲洗取石，自胆道镜检查孔插入激光纤维，使纤维顶端露出胆道镜，轻抵住结石前方中心区域，在直视下行激光碎石，碎石过程中以生理盐水冲洗保持术野清晰，对于胆道狭窄，胆道镜镜身通过困难者，可以行球囊扩张后取石碎石，术后以取石篮取尽碎石或以胆道冲洗器冲洗出碎石，碎石完毕后再次插入胆道镜检查，检查完毕常规置T管。对于结石较多难以取尽者，术后经T管冲洗引流。
②术后经T管窦道取石：经T管窦道取石宜在胆道探查术后3月进行，术前常规通过行经T管行胆道逆行造影，对可疑胆道结石者，经T管窦道插入胆道镜取石，主要手术步骤与术中开腹取石术相同，重点需注意T管窦道的保护，取石后，常规置导尿管至胆管内（与原T管比对直径及长度），术后可以冲洗胆道，对于结石一次难以取尽者，可每周2次取石。
2 结果
34例患者结石取净者28例，未能取净者6例，取石手术时间30～210 min，平均110 min。其中24例为术中开腹手术一次性取尽，4例为术后经T管窦道取尽，6例结石未能取尽，未取尽者中4例为肝内胆管残留结石，2例因合并胆道狭窄及II、VI、Ⅷ段胆管结石，其中3例分别于术后再次行Roux-en-Y胆肠吻合术及左外叶及右半肝切除术，28例取尽结石的患者随访10～30个月，随访无特殊不适，无结石复发。
3 讨论
胆道结石临床常见病、多发病，也是一类复杂的疾病。尽管目前发病率有下降的趋势，但在我国不发达地区，尤其是中西部地区，仍有较庞大的患者群体。因其难根治、易复发，患者常需多次手术治疗，且易导致严重的并发症。西方国家的胆道结石的发病率约为10%～40%，以胆囊结石为主，在我国发病率约为6%～15%，其中约30%为胆管结石，目前的主要治疗方法为开腹胆囊切除、胆道探查T管引流术，随着内镜技术的飞速发展，ERCP/EST/ENBD、内镜下括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胆道探查及引流术、三镜联合取石术等得到越来越广泛的应用。内镜的应用不仅达到了微创的效果，而且使得胆石症残石率大大下降。
胆管结石的手术原则主要为取尽结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除感染病灶、通畅引流[3]，胆管结石分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石一般较易取出，肝内胆管结石又称肝胆管结石，其常见多发而难治，且病因复杂，临床常见的难取性胆管结石即指此，以往取石方式为术中取石，采用传统取石钳或胆道探子在非直视下进行，无胆道镜检查及取石等直视手段，带有较大的盲目性，取石效率低，极易造成结石残留[4]，胆石残留的问题一直是一个非常棘手的问题。肝内胆管结石具有高残留率、高复发率、高并发症率的特点，相当一部分病人需再次甚至多次手术治疗。不仅加重了病人的痛苦，也大大增加了病人的精神负担和经济负担。据统计，上个世纪末，肝内胆管结石手术的残留率最高达60%～80%，随着科技的不断进步，视光学仪器的也得到了长足的发展，微创技术也得到了快速地发展[5]，由于胆道镜的出现，胆管结石的残留率大大下降[6]，据吴金术2009年文献报道，胆管结石的残留率已下降至10.9%，如何找到一种微创、高效的方式降低胆管结石的残留率，一直是我们目前临床研究的热点。肝内胆管结石基本上大多具有肝内胆管节段性病变，有其严格的分布范围。胆管结常常引起胆管梗阻，重者并发急性化脓性胆管炎，由于炎症反复刺激，使胆管壁炎性增厚，导致胆管狭窄，严重者形成胆汁淤积性肝硬化、门静脉高压症等并发症。
随着科学技术的不断发展，纤维胆道镜也随之而生，胆道镜主要用来诊断胆道疾病，它和纤维胃镜、纤维十二指肠镜等一样，管道中空，由大量光学纤维组成。胆道镜可在直视下观察肝内外胆管的病变及进行相关的治疗，并可在胆道手术中或胆道手术后经T管/窦道直视胆道内部情况，向上可以看到肝内II/III级胆管，甚至IV级胆管，向下可观察胆总管下端及十二指肠乳头，部分患者甚至可进入十二指肠肠腔，通过直视图像，可以直观辨别胆管的粘膜、结石的大小/颜色/形状/数目/嵌顿情况，不仅可以作为诊断仪器，还可以在直视下进行取石、活检等操作，是一种微创有效的好办法。
胆道镜技术在临床上广泛应用，已经成为肝内外胆道疾病最重要的诊断-治疗方法之一，并已成为胆道及肝脏外科最为重要的微创技术手段之一。胆道镜的问世使肝内外胆管结石的诊治向前迈进了一大步，特别是对于胆道手术后残余结石的患者来说，胆道镜的应用使许多病人避免了再次手术带来的痛苦及危险性。可以说，胆道镜是胆道外科医生的第三只眼，由于胆道镜的使用，使得胆管结石的残留率大大下降[7]，所以近年来胆道镜已迅速在国内、外各医院推广应用。
但胆道镜也具有显而易见的不足之处，对于管径小于5 mm以下管道难以进入，对于狭窄、瘢痕、炎性的胆道，更是难以发挥作用。另外，取石的设备目前也比较简单，通过网篮的机械原理套取来取出结石，这种方法对于单个、较小、容易到达的结石效果很好，但对于嵌顿或铸型的结石，取石篮难以通过结石处或张开篮口，取石非常困难，而且取石过程中需反复不断地进出胆道，取石效率较低，也易造成胆管壁水肿、出血等后果。所以，对于复杂、嵌顿的胆管结石，我们需要一种碎石更有力的器械来辅助胆道镜取石的操作。临床上我们采用了钬激光碎石联合胆道镜取石，取得了良好的效果。钬激光既往主要应用于泌尿外科中[8]，对于泌尿系结石取得了很好的疗效。钬激光波长为2.1μm，为脉冲式激光，产生的能量使得光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。以前使用的激光缺点较多，如非脉冲式二氧化碳激光，是利用热效应汽化结石，温度可高达2000～3000℃，热损伤大。钬激光很好地解决了这个问题，在治疗过程中，胆道的冲洗水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤；同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38 mm。因此在碎石过程中对周围组织损伤很小，安全性极高[9]。钬激光目前在临床上得到了广泛的应用。另外，钬激光具有电凝、切割、气化等功能，结石粉碎完全，易于排出，对于单纯使用胆道镜难以取出的肝内外胆管结石[10]，我们先采用钬激光碎石，再通过取石篮取石或冲洗出结石碎末，在临床上取得了满意的效果，且并发症发生少。
虽然钬激光联合胆道镜对于肝内外胆管结石的治疗取得了良好的效果，但对于肝内III或IV级以上胆管的结石、合并胆道狭窄或肝叶纤维化萎缩改变的结石、铸型结石等，难以取尽，即使取尽也极易复发，甚至恶变。我们本组6例患者未能取尽结石，即为此种原因。对于这部分患者，需要进行详细的术前评估，如通过影像学检查CT/MR/MRCP等确定结石的位置、大小、范围、数量等，以提高术中及术后取石的准确率，缩短手术时间，减少结石残留[11]。必要时联合应用其他的手术方式，如Roux-en-Y胆肠吻合术肝叶切除术等，方能达到更好的疗效。
我们在临床中将钬激光及胆道镜相结合，极大弥补了传统胆道镜取石术的不足之处，为胆道镜在肝内外复杂性、难取性结石中的治疗提供了一个新的选择，使其发挥了更好的作用，术后残石率明显降低，具有一定的临床推广应用价值。
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（收稿日期：2015-09-20）
