果糖注射液在临床应用上的注意事项
[摘要] 果糖注射液是新一代的能量补充剂，在补充患者体内能量的同时又能有效控制血糖的波动。果糖注射液的代谢率高是有害副作用的主要原因。该研究就果糖注射液的临床使用注意事项进行概述。
[关键词] 果糖注射液；临床应用；注意事项
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）05（c）-0133-02
果糖（D-fructose）是左旋六碳糖类，是葡萄糖的同分异构体，天然存在于蜂蜜及菊芋、菊苣等菊科植物中。果糖主要在肝脏代谢，是由肝脏经过1-磷酸果糖途径使用，该代谢途径不依赖于胰岛素[1-2]。果糖在临床上的应用比较广泛，现阶段果糖注射液主要作为能量和体液的补充剂，也可作为药品注射剂的稀释剂。与葡萄糖相比，果糖更容易形成糖原且易被机体吸收利用。静脉给药后果糖具有快速代谢和迅速转化为能量的作用且代谢不依赖胰岛素，对血糖影响小，尤其适合于手术后患者，糖尿病人和肝脏疾病患者。但国内外研究表明，大量快速的静脉注射果糖存在一定危害性，果糖的代谢率高是其有害副作用的主要原因。因此，临床上静脉注射果糖时应注意以下几个方面。
1 果糖与血尿酸
有关报道称果糖注射液注射于正常人可增加尿酸尿排泄，当果糖的静脉输注速度>1.0 g/（kg·h）[3]或大量的果糖（>300 g/d）输注人体内[4]，会导致高尿酸血症，其机制已被证实。国外研究[5]证实，对大鼠肝脏灌注果糖或将果糖加入培养基灌流分离的肝脏，都会导致肝脏快速损耗腺嘌呤核苷酸，在果糖激酶催化下果糖快速磷酸化，导致ATP的浓度和无机磷（Pi）降低，腺苷和肌苷量增多并最终形成尿酸。而输注葡萄糖和生理盐水却没这种效应，并且果糖的消耗是剂量依赖性的。因此，果糖在临床上使用时要严格控制输入的速度和剂量，避免高尿酸血症的发生。此外，有痛风、遗传性果糖不耐受病人和高尿酸血症患者禁用，肝肾功能不全者、有酸中毒倾向症病人慎用。
2 果糖与乳酸酸中毒
在大多数情况下，人体输入果糖或者口服果糖而导致血液中乳酸浓度增大的情况鲜有发生。但有研究称，在正常受试者和糖尿病患者静脉内给果糖后发生乳酸性酸中毒[6]。在这项研究中，果糖的使用量为1～3 g（kg·h），剂量比较大，这表明大量果糖的快速输注可能导致在细胞外液乳酸的积累，进而导致乳酸性酸中毒。
肝脏是控制血乳酸的主要部位，其对乳酸的摄取量远远大于外周组织所产生的乳酸。与葡萄糖相比，果糖在肝脏中的厌氧代谢比有氧代谢更迅速，其唯一的代谢产物就是乳酸。因此肝脏组织缺氧时，输注果糖会比有氧的正常条件下产生更多的乳酸。在某些情况下，使用果糖可以加剧已经存在的酸中毒，或者如果给足够的量，会引起乳酸性酸中毒。所以对于肝脏疾病的患者使用果糖过程中更要检测血乳酸水平。
3 果糖与甲醇
果糖可以加速乙醇代谢，有效保护酒精等物质对肝细胞的损害，及时使用果糖注射液可以对急性重度酒精中毒患者的肝脏起到及时、有效的保护，有利于患者恢复。临床观察证实，果糖注射液对于急性重度酒精中毒有显著疗效。但值得注意的是，果糖能加剧甲醇氧化为甲醛，所以不得用于甲醇中毒治疗，临床上对因饮用假酒、劣酒而中毒的患者不能使用果糖治疗。
4 果糖的输注速率和用量
静注果糖导致高尿酸血症和乳酸性酸中毒基本都是由于果糖的输注速率和用量不当造成的。果糖生物作用是通过磷酸酶调节的，快速注射果糖会造成1-磷酸果糖在肝脏、肾脏聚集同时伴随着细胞内的ATP大量消耗，虽然ATP的下降对细胞功能和完整性不是致命的，但是由于它减少了RNA和蛋白质的生物合成，因此大剂量输注果糖是有危害的。Forster等[7]主张果糖注射液的输注速率为0.5 g（kg·h），现已证实这对于正常和重症监护病人在48～72 h内是安全的和有良好的耐受。
有报道称，果糖一天中的最大使用量根据年龄、体重和临床状况的不同而异， 最大可用至100～300 g/d [4]，静注高浓度的果糖注射液对机体是有害的，可能会引起静脉内膜炎[8]，过量输入果糖注射液亦可引起水肿，包括周围水肿和肺水肿。
5 果糖注射液的配伍
关于果糖注射液的配伍，目前临床上很少把果糖作为溶媒和其他药物一起使用，许多配伍反应尚未被归纳和求证。有报道称，将葡萄糖注射液与果糖注射液做对照，两者对于药物的稳定性作用不同。果糖注射液中的药物稳定性较差，这可能与果糖的pH值较低有关，注射药物在果糖注射液中随着时间推移，分解速率较快所导致[9]。现有研究表明，果糖与抗菌药物（注射用头孢呋辛钠、头孢硫脒、头孢噻肟钠）配伍后，6 h内其含量能保持较好的稳定性，pH值也未见明显变化[10]，而注射用盐酸左氧氟沙星与果糖注射液配伍，24 h内含量显著下降，pH值略有下降，混合液浑浊[11]。这说明左氧氟沙星与果糖存在配伍禁忌。对于果糖配伍的这个问题，目前也没有专门的临床研究证实，也没有权威的书籍记载。出于用药经济的原因，目前国家在控制营养类药物的使用，同样是溶媒，果糖的价格是葡萄糖的几十倍，所以在可选择的情况下，尽量避免其配伍禁忌。
6 其他
数据显示，近几年果糖在我国临床使用率年均增长接近70%，二级以上医院使用果糖注射液达88%[9]。果糖主要应用于外科，内分泌科，烧伤科等科室。大量使用果糖注射液的过程中更须监测临床和实验室有关指标，以评价体液电解质和酸碱平衡，因此，存在水和电解质失衡的病人需慎用。此外，过量输注无钾果糖可引起低钾血症，因此不适用于纠正高钾血症。最后，小儿用药因其生理特性，应谨慎使用果糖制剂，例如果糖注射液可能导致过敏性休克，具体机制尚未清楚，可能这与个人体质有关。
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（收稿日期：2015-03-04）
