临床实习案例库在肛肠外科教学中的应用
[摘要] 目的 评价临床实习案例库在肛肠外科教学中的应用效果，评价其应用价值，总结教学经验。方法 2013年—2014年，至医院肝肠外科实行学生50名，将学生随机分为传统组、改进组各25例，传统组据以往的科室带教经验进行实习教学，案例主要涉及的经典患者包括直肠癌、混合痔、肠梗阻、结肠癌四个病种5～10个，改进组案例库在200～300个之间，并通过软件建立阅片系统，进行交互式阅片、模拟训练，为学生提供自由阅片平台，对比相关指标。结果 实习后，传统组与改进组CTDI-CV评分高于实习前、改进组高于传统组，改进组理论、实践测试水平高于传统组，改进组总体评价、学习难度、师生交流、同学交流、学习趣味性评分高于传统组，差异具有统计学意义（P<0.05）；改进组认为案例少4.0%、有从其他渠道获取案例行为16.0%发生率低于传统组88.0%、76.0%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 案例库的建立为肝肠外科临床实习教学提供了新的途径，丰富了教学内容、形式，提高了教学质量。
[关键词] 肝肠外科；临床实践教学；案例库
[中图分类号] R-4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）12（a）-0071-03
[Abstract] Qbjective To evaluate clinical internships application in anorectal surgery teaching effect， and its value， and summarize teaching experience. Methods 2013-2014， deeply surgery 50 students to the hospital， according to grade， students were randomly divided into conventional group， improvement group， traditional group according to the former department teaching experience to carry on practice teaching， classic cases mainly involved patients including colorectal， mixed hemorrhoid， intestinal obstruction， colon four diseases 5-10， putted forward improving group between 200-300， and through the software to establish a system of reading and reading interactive simulation training， free reading platform for students， comparing related indicators. Results After the internship， traditional group and improvement group CTDI-CV score higher than before， improvement group was higher than traditional group， improvement group theory， the practice test level higher than traditional group， improve the overall evaluation， group learning difficulty， communication between teachers and students， students exchanges， learning interesting score higher than traditional group， difference has statistical significance （P<0.05）； Improvement group think case has 4.0% less， from other sources for behavior incidence of 16.0% 88.0%， 76.0% less than traditional group， difference had statistical significance（P<0.05）. Conclusion Internships established provides a new way for surgery clinical practice and improve teaching quality.
[Key words] Deeply surgery； Clinical practice teaching； Putted forward
肛肠外科是医院收治各类肝肠疾病的临床科室，肝肠病是现代社会流行病、多发病，肝肠外科手术具有一定的特殊性，疗效受医师技术水平影响较大，常用术式较少，但不同患者病情存在较大差异，典型病例少，要求医师有较高的应变能力。临床实习是医学生从理论学习向实践转化的重要过程，临床实习的质量直接影响医学生今后临床工作，各级医院也非常重视临床实习，这关系医院人才储备、发展战略。过去传统的外科临床实习往往通过讲解经典病例进行案例教学，案例数量严重不足，许多内容、知识重复，培养目标也不明确，影响学生专业定位，学生无法自由阅片，师生间互动较少[1]。为此，某院基于既往临床病例建立庞大的实习案例库，并基于信息技术、计算机技术，实现交互式阅片、仿真模拟训练。本次研究试以2013—2014年两个批次学生作为研究对象，对比应用实习案例库应用前后肝肠外科教学质量。
1资料与方法
1.1一般资料
2013年—2014年，至医院肝肠外科实行学生50名，均为5年制本科生。其中男41例、女9例，年龄22～25岁、平均（23.4±0.6）岁。性格特征：内向6例、偏内向14例、偏外向21例、外向9例。在校获得过奖学金31例。入院时，评判性思维能力量表（Chinese Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV）（287±30）分。将学生随机分为传统组、改进组各25例，两组学生年龄、性别、性格评价、获得奖学金情况、CTDI-CV评分等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1 传统组 据以往的科室带教经验，组成带教小组，参照《肛肠外科学》等课程设置临床实习课程，按照术式、病种进行分类教学。教学管理参照医院《临床实践教学管理办法》、《实习生管理办法》等进行管理。案例教学主要通过幻灯片播放、临床参观带教等方法开展。第一阶段带领实习生熟悉医院与科室环境、相关规章制度、基本的实习教学流程，进行入科教育、思想教育、心理教育，带教教师通过实地考察、课堂讲解等方法带领实习生尽快熟悉医院环境、进入实习状态；而后进行实习教学阶段，包括理论授课、现场参观、模拟教学、临床实践。案例教学一般穿插在理论教学、实践教学课程中，通过案例讲解肝肠外科相关解剖结构、常见临床特征、体格检查、辅助检查、术式操作、预后与转归等内容，了解整个肝肠外科工作现状、诊治疾病需注意问题。主要涉及的经典患者包括直肠癌、混合痔、肠梗阻、结肠癌四个病种，经典案例在5-10个。
1.2.2 改进组 基于医院以往的诊治案例以及从上级医院、其他地区平行医院获得的影像学、文字资料，建立案例库，主要包括直肠癌、混合痔、肠梗阻、结肠癌四个病种，但针对不同病理类型进行细化分类，案例库在200～300个之间，并建立阅片软件系统。在开展案例教学时，进行交互式阅片、模拟训练。交互式教学中，教师控制学生主机，通过调取计算机的教学图像以供学生观看，并抽出一部分时间让学生自由阅片，教师还可与学生进行点对点、点对面交流，基于案例库进行分步模拟训练，将案例中的诊治流程进行拆解，供学生进行推导，分析正确的后续步骤、图像中错误的步骤，进行仿真模拟。
1.3观察指标
实习前、实习结束后CTDI-CV评分水平。实习结束时理论与实践测试成绩。由实习生评价教学质量，主要包括总体评价、学习难度、师生交流、同学交流、学习趣味性五个维度，按照非常差、差、一般、良、优（学习难度为非常难、难、一般、简单、非常简单）五个等级评价，分别赋值为1～5分。最后评价案例教学。
1.4判定标准
CTDI-CV评分：包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维的自信心、求知欲与认知成熟度，70个问题，总分70～420分，低于280分为弱表现，≥350分为强，各特质10～60分，≥50分为强特质表现[2]。
1.5统计方法
WPS收集录入数据资料，以SPSS 18.0软件包统计处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，若服从正态分布采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）或率（%）表示，比较采用Fisher检验，以P<0.05表示检验水平。
2结果
2.1 测试结果
实习后，传统组与改进组CTDI-CV评分高于实习前、改进组高于传统组，改进组理论、实践测试水平高于传统组，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表1）。
2.2 学生评价
改进组总体评价、学习难度、师生交流、同学交流、学习趣味性评分高于传统组，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表2）。
2.3 对案例教学态度
改进组认为案例少、有从其他渠道获取案例行为发生率低于传统组，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表3）。
3讨论
案例教学一直是临床实习教学的重要组成部分，在肝肠外科亦是如此，经典具有永恒的魅力，经典案例教学是过去医院最常用的案例教学方法，通过播放经典案例幻灯片、临床参观等方法进行教学，有助于学生迅速把握重点[3]。
但经典教学存在以下问题：①培养目标不明确，经典案例较少，内容分布较均匀，肝肠外科主要涉及的病种为直肠癌、混合痔、肠梗阻、结肠癌，不同病种存在较大差异，并非所有的肝肠外科医师都需全面发展，绝大多数医院都无结直肠癌手术资质，许多案例讲解可能并无必要，案例讲解的课时较少，若每个病种都抽出部分经典案例讲解，可能耗费过多的时间；②内容、知识重复，案例教学中的许多内容都是实习生在校园学习、理论学习中已涉及的知识，相关教科书中都涉及经典案例，学生在校园学习过程中也容易从其他途径获得经典案例；③案例内容少，学生无法进行自由选择性阅片，学生学习兴趣、学习能动性无法得到有效激发；④讲解中，师生互动少，教师无法准确把握学生兴趣、学习进程。研究中，传统组学生对实习的总体评价、学习难度、师生交流、同学交流、学习趣味性评分均低于改进组，许多学生表示实习教学特别是案例教学重复内容多、学习难度不大，实习中收获较少，总体评价低，与课堂教学相比，参观内容更多，但实际意义不大，参观耗费的时间过多。研究中，传统组约有88%的学生反映案例少、76.0%的学生有从其他渠道获取案例的行为，提示学生在实习过程中，更渴望获得书本上、网络上难以获得的非典型案例，需要更多的案例可供对比、推导研究，迅速积累经验[4]。
综上所述：案例库的建立为肝肠外科临床实习教学提供了新的途径，丰富了教学内容、形式，提高了教学质量。
[参考文献]
[1] 姚厚山，王伟军，项洪刚，等.标准化病人在肛肠外科CBL教学中的应用研究[J].中国高等教育，2013，23（1）：90，139.
[2] 彭美慈，汪国成，陈基乐，等.批判性思维能力测量表的信效度测试研究[J].中华护理杂志，2004，39（9）：644-647.外语外贸大学学报，2008，19（5）：105-108.
[3] 刘娜，贾燕，罗佳.案例教学法在口腔临床教学中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（17）：2850-2851.
[4] 罗伯特·斯莱文荠，姚梅林，陈勇杰译注.教育心理学[M].北京：人民邮电出版社，2011：228-230.
（收稿日期：2015-09-10）
