老年人护理的不安全隐患对策及管理
[摘要] 老年人是护理不良事件高危风险人群，不安全隐患较多，与其特殊的生理、病理等因素有关。提高护理科学管理水平是控制老年人护理风险的主要方法，可行途径包括构建老年人护理安全指标体系、风险管理、护理系统结构管理、安全文化管理、PDCA循环管理、多部门或多学科合作、护护合作、护士人力资源管理、护理实践管理、信息技术等。
[关键词] 老年人；护理；不安全隐患
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）01（a）-0178-03
Unsafe Elderly Care Measures and Management
REN Hong-mei，LIU Hui-qin
In lanzhou city， gansu province lanzhou uranium enrichment co.， LTD.， the worker hospital internal medicine，Lanzhou ，Gansu Province， 730065 China
[Abstract] The elderly is the high-risk population of nursing adverse events， the unsafe hidden danger is more， its special physiological and pathological factors. To improve the management level of nursing science is the main method of nursing care for the elderly in the risk control， the method mainly includes construction of nursing care of the Elderly Security Index system， risk management， management of nursing system structure， safety culture management， PDCA cycle management， multi sector and multi disciplinary collaboration and nursing cooperation， nurse， human resource management， nursing practice management， information technology， etc.
[Key words] Old people； Nursing； Unsafe hidden danger
我国第六次人口普查显示我国65岁以上人口占总人口的8.87%，已成为老龄化国家，老年人护理越来越受到关注[1]。传统意义上的老年人照料责任主要由家庭成员（特别是女性）承担，近年来家庭护理职能逐渐被弱化，一些养老机构，如老年公寓、老年病院开始涌现，老年护理专业化水平不断上升。但只要有护理便存在风险，即使是在专业的医疗机构，老年人护理也是一种高风险的护理活动。世界卫生组织高度关注住院患者的安全问题，要求医院管理者将安全问题作为最重视的议题之一，美国一项报告显示医疗不良事件已成为居民死亡的第8大原因，因不良事件住院死亡者高达10万人每年，其中大多数是可以避免的[2]。国内外有关于老年人护理不安全隐患对策及管理问题研究较多，该研究就此进行概述。
1 老年人护理的不安全隐患特点
国外研究显示，老年患者绝大多数有复杂的健康状况以及感知障碍，易暴露于不良事件中。老年患者中约半数以上至少有3种疾病，约1/3服用9种或以上药物，每月药物所致不良事件发生率高达10%～20%，其中约半数是可以避免的[3]。也有报道显示，65岁以上老年人约为1/3每年至少1次跌倒事件，其中又有1/3直接出现创伤性事件，如意识改变、骨折甚至颅脑损伤。老年人不安全隐患主要体现在：①不良事件暴露率高，是药物不良反应、跌倒、坠床、意外拔管、静脉血栓、导管相关性尿路感染、呼吸机相关性肺炎、误吸误咽等各种常见以及少见的不良事件高危人群；②老年人抗风险能力较差，一旦发生不良事件，极易造成严重不良后果，如呼吸机相关肺炎进展为重症肺炎、菌血症风险较高。
2 老年人护理不安全隐患产生的原因
2.1 生理因素
老年人身体功能减退，中枢神经、周围神经系统控制能力下降，骨骼肌肉系统功能退化，多伴有感觉障碍，对外界刺激反应不足，还常伴有认知、精神障碍，学习能力不足，自护能力严重减退。
2.2 病理因素
老年人常伴有各种基础疾病，疾病本身、治疗疾病干预都带来潜在的护理风险。以心血管患者为例，患者伴有明显的心肌受损、心脏收缩舒张功能下降，心输出量下降，易出现四肢无力、心悸、疲惫等症状，从而增加跌倒风险，冠状动脉收缩舒张能力减退，易因心理应激出现急性冠脉综合征等急性心血管事件，临床常用的抗心律失常药物、强心剂、利尿剂等都存在不良反应，影响神志、脏器储备功能，可能诱发器官功能障碍。脑血管病可影响患者认知功能，还可并发抑郁等精神障碍性疾病，埋下安全隐患。
2.3 环境因素
环境对护理不良事件影响较大，许多老年患者对医院环境不熟悉、不适应，如裤子过长导致活动不便、鞋子不防滑，患者在起夜时可能发生跌倒。此外，医院走廊或病房存在障碍物、光线不足、活动床床角刹车失灵等，都可能造成意外事件。
2.4 心理因素
部分知识性老年患者对自身能力过高估计，对危险因素认识不足，在住院期间若一般状况较好，可能不愿意劳烦护士或家属，勉强进行下床、步行、弯腰等活动，都可能导致不良事件。抑郁、焦虑等负面情绪都可能带来不良影响，部分临终老年人患者可能出现自伤甚至自尽等严重不良事件[4]。
2.5 其它
生活习惯、自理能力、家属照料能力、护士岗位胜任力等都可能影响护理安全管理。
3 老年人护理的不安全隐患对策及管理
3.1 构建老年人护理安全指标体系
学术界进行的了大量有关于患者安全的研究，借鉴一些高风险工业安全管理经验，建立患者安全指标体系，以评价患者安全管理与改善状态，这些指标能够反映事件的发生频次与严重程度，美国在该领域研究一直处于领先地位。美国卫生保健研究和质量管理机构于2003年推出一项病人安全指标，被全世界其他地区广泛鉴别并应用，该系统指出压疮、医源性感染、术后呼吸衰竭、术后深静脉血栓、术后败血症是最严重的不良事件，该机构还关注部分特定领域，如身体约束器具使用、跌倒等。但目前尚无特别针对老年人护理安全管理指标体系。美国护士协会也发起了针对医院“护理安全与质量行动”，通过建立庞大的数据库建立护理质量量化指标系统，最被认可的指标包括压疮、跌倒、对健康教育满意率、对整体照护满意率、对疼痛管理满意率、对护理满意率，这些指标适用于老年人长期护理。美国医疗保险与医疗补助中心也构建了长期照护质量指标体系，包括11项一级指标，24项二级指标，一级指标主要包括意外事件、行为及情感形态、临床处置、认知功能、排泄控制、感染控制、营养与进食、身体功能、生活质量、皮肤护理、使用抗精神药物，其中多数涉及到老年人护理。我国大陆地区护理安全指标体系研究较少，部分地区推出了医院评审标准实施细则中有部分关于护理质量管理与持续改进要求[6]。通过构建护理安全指标体系，可为护理质量管理特别是持续改进提供基础，指导护理人员资源管理、风险管理、护理系统结构管理等护理管理活动[7]。
3.2 风险管理
风险是指与预期不相符的事件发生的可能性。只要有护理活动便存在护理风险，老年人是护理风险事件高危人群，风险的产生与“人、物、环、法”各方面因素有关。医院从组织角度进行风险管理，通过专家讨论、小组会议等方法，结合既往发生的护理风险事件，识别、评估风险，制定相应的解决对策。澳大利亚风险管理体系将风险事件据发生可能性与危害大小进行分类，可能性分为确定发生、很可能、可能、不太可能、极少发生五个级别，危害分为最大、较大、中等、较小、较轻，常用5-1赋值法，风险评分=危害等级评分×可能性等级评分，当分值≤5分为低风险，>15分为高风险，6～15分为中等风险[8]。针对不同风险给予不同程度的关注，对于高危害等级给予专项关注，对于高可能性等级给予整体改进。几乎所有的研究都证实，对老年住院患者进行风险管理，有助于降低不良事件发生率，提示护理质量。
3.3 护理系统结构管理
护理系统结构是Oream自理模式的三大理论体系之一，其指出护士应据患者自护需要、自理能力等不同，采用不同护理模式。老年人护理需求无遗要高于普通中青年人，其自护能力相对较差，但同时家属提供的护理服务更多，通过在不同阶段采用量表或目测评估患者需求，以自护能力量表（主要维度包括护理认知与技能、家属支持度等）评价患者自护能力，安排完全补偿系统、部分补偿系统或支持-教育系统，以尽可能达到理想状态下的供需平衡，避免因护理需求无法满足瞒下护理不安全隐患，如对高压疮风险老年人翻身护理不到位并发压疮。
3.4 安全文化管理
护理安全文化管理来源于企业管理，其核心是以护理安全为己任的价值观，构建护理安全文化就是通过潜移默化的宣传教育、制度建设、发挥领导带头作用、公关策划及规范等一系列护理管理办法，构建护理文化，包括医院文化、科室文化，使组织中的每一个个体都将护理安全作为自身价值观以指导护理实践活动，积极主动参与安全管理，最终控制护理风险。许多科室特别是老年病房都强调构建自身的科室文化，并取得了积极的成效。
3.5 PDCA循环管理
PDCA即循环管理法，是一种有效的科学管理方法，从计划、实施、检查、处理4个环节针对某一个问题，进行持续质量改进。对于老年人护理而言，PDCA循环管理既可针对某一类突出问题如压疮，也可针对整个老年患者群体，从多个方面分析问题现状、产生的原因、影响因素，制定解决对策，推广落实，反馈，分析未落实计划，评价落实效果，进行下一轮PDCA管理[9]。
3.6 多部门或多学科合作、护护合作
护理不安全隐患的产生绝非是一个简单的护理不到位问题，而是与护士、患者及其家属、医师、医院环境息息相关，以感染为例，多部门合作已成为医院感染防控的常规措施。多学科合作主要包括医疗、护理、感染、康复等，对于老年患者护理而言，住院期绝非简单的接受治疗护理，疾病转归过程中受多方面因素影响，多学科合作有助于发挥学科优势，提高管理专业化水平，也有助于护士从其他学科获得支持，提高护理质量水平[10]。护护合作是一种常见的团队协作方法，有助于发挥团队作用，弥补个人护理不足，在我国护士床护比远低于发达国家，有调查显示在老年病院1个护士需负责36个患者，护护合作协作分工，可提高护理效率，还有助于填补空白期，提高护理连续性。贝勒大学医学中心一项研究发现研究显示护护合作有助于及早拔管，降低导尿管相关尿路感染风险风险。多部门或多学科合作、护护合作的最终目的在于每位医护人员都了解风险管理的重要性。
3.7 护士人力资源管理
护士人力资源管理主要包括人力结构管理、分层次管理等几个方面，一定时期内，医院护理人力资源数量是有限的，合理的人力资源管理是提高人力资源利用效率，增加护理产出，最终提高护理质量的必然举措[11]。2012年在《推广优质护理服务工作方案》中明确要求医院需加强护理队伍建设，落实护士配置标准。卫生部2012年30号文件指出医院应据岗位职责要求合理配置护士，护士技术水平、经验能力、职称、学历应与岗位相匹配。老年人护理需求高，护理难度相对较大，更易提高护士人力资源管理水平。美国、加拿大、以色列等发达国家通过立法明确临床直接提护理服务护士层次，即职业注册护士（registerd nurs，RN）、注册实践护士（licensed practical/vocational nurses，LP/VN）和非注册辅助人员（unlicensed assistive personnel，UAP）三层，推荐最佳配置为RN占73%、LP/VN占11%、UAP占16%。国内普遍做法是，基首选确保护理数量，而后在结构上保证安排一定比例的护理综合能力较强的护士，通过岗位管理应对需求变化。实践证实，这种策略是科学的，既可保障基本护理需求被满足，又可保障基本护理安全、先进医疗技术发展需求。
3.8 护理实践管理—以循证为例
国内外基于压疮、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性尿路感染、老年人护理等一项不良事件或患者群体，开展了大量的循证研究工作[12]。以导尿管相关性尿路感染为例，主要研究集中在会阴护理、更换引流袋、更换导尿管上，对于会阴护理，国内外普遍做法时留置尿管后每日以碘伏等药物消毒外阴与尿道口周围，频率1～2次，也有许多研究认为每日以清水或常规生理盐水清洗尿道口与尿道管表面即可[13]。对于更换引流袋，许多研究者认为出现感染、梗阻等临床指证时才需更换引流袋。这些基于实践的循证护理研究，有助于提升护理技术水平，降低相关不良事件发生风险。
3.9 信息化技术
目前，信息技术飞速发展，其中有许多可应用于老年人护理管理的硬软件，如老年人跌倒APP，该APP通过带有传感器的袜子可将老年人下床活动情况通过无线装置传输给终端，提醒接收者患者活动情况，可有效降低跌倒风险。导尿管拔管提醒系统可降低尿路感染风险，诸如此类，这些信息化技术极大地提高了护理效率。
4 结语
老年人护理的不安全隐患较多，是护理不良事件发生的高危人群，是护理质量管理的重点关注人群，采用科学的管理方法是提升护理质量的必要举措。
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（收稿日期：2015-10-08）
