ICD—10的编码对疾病分类统计质量的影响
[摘要] 目的 探讨《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订本（ICD-10）的编码对疾病分类统计质量的影响。方法 随机从2015年1月—2017年6月该院病案室收录建档的胆囊炎病历中抽取180份病历，根据 ICD-10第2版标准对病历诊断编码进行检查、核实，统计分类不准确数据，评价编码准确性。分析编码错误原因，提出解决对策。结果 180份胆囊炎病历中，编码错误13份，错误率7.22%，主要错误病理类型为急性单纯性胆囊炎和慢性胆囊炎，构成比分别为8.79%和7.55%。结论 ICD-10编码的应用有利于病案室规范化、标准化进行病案管理，但受疾病复杂性、病案统计者ICD-10知识缺乏、诊断书写不规范等因素影响，ICD-10编码错误问题仍存在，对此，医院应进一步加强ICD-10编码相关内容学习，提高统计信息管理力度，以提高编码技能及准确性，进一步提高疾病分类统计质量。
[关键词] ICD-10编码；胆囊炎；疾病分类；统计质量
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）12（a）-0163-02
国际疾病分类（ICD）指根据病因、部位、病理、临床表现4个主要特征，将同一类疾病归纳为有序组合并以编码来进行表示的分类方法，其应用能将原始临床资料汇总成重要的卫生信息，便于病案检索、疾病管理及医学科学研究，对促进医疗改革和国际交流也具有积极作用[1]。ICD由国际卫生组织（WHO）制定，经多年修订，目前世界通用第10版，统称ICD-10。2002年，国家批准ICD-10成为我国新的疾病分类与代码标准，全国县级以上医院应卫生部要求统一使用，至此，我国同国际疾病分类标准正式接轨[2]。推广至今，ICD-10在优化病案室档案管理工作方面发挥了重要作用，但受多种因素影响，疾病分类统计质量有待进一步提升。文章现以2015年1月—2017年6月180份病历。该院病案室近年建档的胆囊炎病历为例进行分析和探讨，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机从该院病案室收录建档的胆囊炎病历中抽取180份样本为研究对象。全部样本均为录入病案编目管理系统的病历。
1.2 方法
以胆囊炎为主导词，应用病案编目系统详细阅览样本病历。依据ICD-10第2版标准，以胆囊炎病理分型为轴心，对病历诊断编码进行检查、核实，统计分类不准确数据，评价编码准确性。
2 结果
180份胆囊炎病历样本中，编码正确167份，编码错误13份，错误率7.22%，其中以急性单纯性胆囊炎编码错误构成比最高，慢性胆囊炎次之，分别占8.79%和7.55%，见表1。
3 讨论
3.1 影响ICD-10编码准确性的原因分析
该次调研结果显示，180份出院病历中，编码错误13份，错误率7.22%，可见该院编码准确性仍有待加强，需进一步提高疾病分类统计质量。通过研究分析，归纳总结出导致ICD-10编码错误的原因，具体包括以下几点。
①临床与ICD-10的疾病诊断名称不统一。疾病名称与疾病分类为对应关系，没有疾病名称或名称不准确无法进行有效分组，可以说，疾病名称是实现ICD的基础。但是目前，国际尚无标准化的疾病命名，各个国家的疾病诊断名称多沿用本国习惯，导致疾病诊断名称不统一。此外，我国不规范使用诊断术语的现象也较为常见，例如医师缺乏责任心，以症状代替病名，或习惯依据上级医师传授书写诊断，造成人为编码困难，影响编码准确性和疾病分类统计质量。例如该次调研发现，临床医师确诊疾病后，存在诊断书上只写“胆囊炎”而无明确病理分型的现象，这会误导编码员将病历错误的编码为K81.901，从而影响准确率。
②编码应用不当。编码应用不当是导致编码不准确的重要主观因素，表现为病案统计人员诊断选择错误、编码查找方法错误等。导致这一现象的主要原因在于，疾病分类编码专业性强，技术要求高，它不仅要求统计人员灵活掌握ICD-10的具体章节类目、分类方法及相关技巧，也要具有广泛的临床医学知识。但是从目前来看，医院疾病编码人员多为非专业性，或未经相关系统培训上岗，影响编码分类准确性。此外，实际工作中也存在编码员责任心不强，仅依据病案首页诊断编码，而不仔细翻阅病歷、进一步了解辅助检查及其它疾病诊断的现象，大大降低了编码的质量[3]。例如于该院就诊者多见于急性单纯性胆囊炎，如编码员缺乏认真负责的工作态度，未仔细翻阅病历，则很容易将所有类型的急性胆囊炎都归类到急性单纯性胆囊炎中。
③诊断选择错误。胆囊炎发病率高，临床较为常见，患者可合并胆囊结石、胆囊息肉、胰腺炎等多种疾病，此类患者诊断名称多，临床医师填写诊断书时随意性也较大，而统计报表的制作依据主要诊断，如该诊断选择错误，则会直接导致疾病分类错误，进而影响疾病分类统计质量。
④病历填写混乱或治疗结果不真实。受某些因素影响，临床病历存在信息不真实的问题，如患者年龄、性别虚假、姓名以他人代替等，这会直接影响ICD-10性别年龄组疾病分类，导致数据不真实，降低统计质量和数据的对比价值。另外，临床也存在出院诊断治疗结果单纯写“治愈”的现象，其表述不够确切，不能全面反映患者治疗情况，会导致报出治愈率虚高，影响统计质量[4]。
3.2 提高疾病分类统计质量的对策
通过上述分析可见，导致ICD-10编码不准确的原因主要在于医院缺乏对疾病分类统计工作的重视、临床医术诊断书写不规范和编码员业务不熟练或责任心不强。对此，为提高ICD-10编码准确性，保证疾病分类统计质量，可采取以下对策措施，具体如下。
①加强对ICD-10编码质量的重视。一方面，呼吁医院领导层充分认识ICD-10编码的重要意义，从而将疾病分类统计作为医院管理的重要内容加以有效落实。另一方面，医院应提高临床医师对疾病分类统计的重要性认识。现阶段，ICD-10已于我国各级医院普遍使用，而临床医师作为编码的重要参与者，必须要对ICD-10有足够的认识和了解[5]。目前，我国医科大学医学教育普遍有疾病分类课程，能够为医师了解ICD-10、规范诊断书写等奠定基础。而针对上述问题，为强化临床医师对ICD-10编码工作的重视，进一步确保出院诊断书写准确有效，提高疾病分类统计质量，医院可组织临床医师进行继续教育和学习，例如定期开展培训、轮训等，要求全员参与，从而为临床医师普及和深化ICD-10分类知识，再如医院制定疾病诊断书写规范，要求医师全员严格遵照规范，从而为疾病分类准确奠定基础。此外，医院可将医师出院诊断书写质量纳入绩效考核体系，同时建立奖惩机制，以提高临床医师积极行。
②全面提高编码员职业能力和业务素养。首先，医院应当充分认识到ICD-10编码是一项科学性工作，专业性高、可操作性强，需要医学基础扎实、编码技能水平高的人员胜任。对此，医院对从事编码工作的人员需严格把关和考核，确认资历后方可上岗，防止工作者职业能力不足影响编码质量。同时，对于在岗的人员，由于编码工作复杂，医院应督促其不断加强学习，并同样对其展开培训工作，以不断提高在岗员工的业务能力。此外，编码员除了要求专业技能过硬以外，也要拥有认真负责的职业态度，不能一味讲求速度，而应在工作中坚持精益求精，以提高编码准确性，进一步保障疾病分类统计质量。
综上所述，ICD-10编码的应用有利于病案室规范化、标准化进行病案管理，但受多种因素影响，ICD-10编码错误问题仍存在，对此，医院应进一步加强ICD-10编码相关内容学习，提高统计信息管理力度，以提高编码技能及准确性，进一步提高疾病分类统计质量。
[参考文献]
[1] 史森中，刘洋.胆囊炎的病理分型对ICD-10编码的影响分析[J].医学综述，2013，19（1）：170-172.
[2] 苏晓绚，苏健，叶经香，等.消化内科常见疾病诊断书写不规范对ICD编码的影响[J].重庆医学，2017，46（4）：532-533.
[3] 王淼，于广军，刘海峰，等.基于ICD-10编码应用的疾病数据质量管理体系建立[J].中国医院管理，2017，37（5）：42-44.
[4] 王秀茹.提高ICD编码准确性的探讨[J].中国病案，2015，7（8）：24-25.
[5] 邓添薪，廖宁，张帆，等.国内国际疾病分类编码质量与效率分析[J].中国病案，2017，18（1）：28-32.
（收稿日期：2017-09-01）
