Mippo技术和切开复位锁定钢板内固定治疗胫骨中远段骨折的实践管理效果比较
[摘要] 目的 比较MIPPO（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，微侵入经皮钢板植入技术和切开复位锁定钢板治疗胫骨中远段骨折的管理效果。方法 选取2008年3月—2015年10月胫骨中远段骨折139例，采用MIPPO技术治疗胫骨骨折71例，采取传统切开复位内固定手术68例，术后随访观察两组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、骨折愈合时间、关节功能进行分析。结果 MIPPO组随访时间6～23（15±0.2）个月，切开组随访时间6～36（18±0.5）个月，MIPPO组在术中出血量、切口长度、住院时间及骨折愈合时间均优于切开组。术后关节功能恢复按照Johner- Wruhs功能评价方法，分为优、良、中、差， MIPPO组/切开组：优60/52例、良9/8例、中2/5例、差0/3例，优良率为97.2%/88.2%，MIPPO组优于切开组。结论 MIPPO技术结合锁定加压钢板内固定治疗胫骨中远段骨折具有创伤小、并发症少、骨愈合率高、实践效果满意等优点，值得临床广泛应用。
[关键词] MIPPO技术；切开复位；胫骨中远段骨折
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）02（b）-0038-03
Mippo Technology and Locking plate Internal Fixation （orif） to Cosco for tibial Fracture Effect is the Practice of Management
ZHENG Jun，WANG Shao-yong，WEI Dan
The Eleventh People's Hospital of Chengdu， Chengdu， Sichuan Province， 610081 China
[Abstract] Objective MIPPO （minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis， micro invasive percutaneous plate osteosynthesis and clinical effect of open reduction and locking plate for treatment of distal tibial shaft fractures. Methods From March 2008 -2015 year in October 139 cases of distal tibial shaft fracture， 71 cases of fracture by MIPPO technique in the treatment of tibia， take the traditional open reduction and internal fixation in 68 cases， postoperative follow-up observation of two groups of operation time， bleeding volume， hospitalization time， incision length， fracture healing time， joint function analysis. Results MIPPO patients were followed up from 6 to 23 （15±0.2） months， incision group were followed up for 6 to 36 （18±0.5）months. In MIPPO group， intraoperative blood loss， length of incision， hospitalization time and healing time were better than open group. According to the Johner- wruhs evaluation method， points as excellent， good， moderate and poor， MIPPO group / open group： excellent in 60 / 52 cases， good in 9 / 8 cases， moderat in 2 / 5 cases， poor in 0 / 3 cases， the excellent and good rate is 97.2% / 88. 2%， MIPPO group is better than the open group. Conclusion MIPPO technology combined with locking compression plate fixation in the treatment of tibial fractures of distal segment fractures has advantages of less trauma， less complications， bone healing rate is high and satisfactory clinical effects etc.， and conventional open reduction and internal fixation for the treatment of comparison， highlighting the advantages， it is worth clinical application.
[Key words] MIPPO technology； Open reduction； Distal tibial shaft fracture
胫骨中远段骨折在创伤骨科中是最为常见的，传统的手术治疗手术切口大，对骨膜及软组织剥离范围广以达到骨折断端绝的对稳定。胫骨由于局部软组织覆盖少，传统钢板固定不但对骨折端血供破坏大，而且容易造成皮肤坏死、感染、骨折延迟愈合及不愈合的发生率较高[1]，随着锁定加压钢板的应用及近年来BO原则确定，经皮微创钢板内固定（minimally invasive percutaneous plateosteosynthesis，MIPPO）技术具有创伤小、并发症少等特点，能最大限度的保留骨折端血供、促进骨折愈合、减少感染和骨不连等并发症，逐渐为广大临床医师及学者所推崇。现将该院胫骨中远段骨折治疗进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2008年3月—2015年10月该院收治的139例患者中，按手术方式不同选取：MIPPO组71例，其中男52例，女19例，年龄20～72岁（47±7.8）岁。交通伤32例，高处坠落伤18例，摔伤21例。受伤至手术时间3 h～13 d，平均（3.2±0.7）d。传统组68例，其中男45例，女23例，年龄19～70岁（43±6.5）岁。交通伤29例，高处坠落伤21例，摔伤18例。受伤至手术时间3 h～14 d，平均（3.1±0.8）d，两组患者一般资料及病情差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 所有患者均行手术治疗，若受伤时间短，局部肿胀不严重则立即手术治疗，开放性骨折则根据创面情况行清创后予以石膏托外固定制动或行跟骨牵引制动，根据伤口愈合及肿胀消退情况行骨折手术治疗，等待手术时间不能超过2周。
1.2.2 手术情况 MIPPO组：术前根据DR片显示骨折类型及患者肢体情况选择适合长度的锁定加压钢板同型号2块。麻醉完全后，辅以C臂透视牵引闭合复位，恢复下肢力线、长度及旋转畸形，根据复位情况予以克氏针经皮撬拨复位或点状复位钳辅助复位，必要时可有限切开复位骨折块，在远离骨折断端切开长约4 cm切口，尽量不显露骨折断端，在骨膜与肌肉间用骨膜剥离器钝性分离出软组织隧道，将适合长度的LCP钢板插入软组织隧道放置于胫骨远端内侧，C臂透视调整钢板位置，骨折对位对线良好后，取另一完全相同的钢板做参照预置入螺钉位置皮肤戳一长约1 cm小切口，于骨折远近端各打入至少3～4枚螺钉固定，再次透视确认骨折复位良好后，取出临时固定物，关闭切口。伴有腓骨骨折，且骨折部位在中下段外踝超过10 cm的患者，应该先实施腓骨内固定处理，以增加踝关节稳定性，以利于进一步胫骨的复位。对于累及关节面骨折，术中充分显露关节面，直视下行骨剥撬拨，螺钉或克氏针维持固定碎骨块，根据骨缺损严重程度选择是否行自体骨植骨，尽量做到关节面解剖复位。切开组：常规经胫骨内侧切口入路，直接显露骨折部位进行基本解剖复位，骨折块间加压固定，按常规方法进行内固定操作，采用胫骨远端解剖锁定钢板。
1.2.3 术后处理 抬高患肢，注意患肢末梢感觉及血运。术后第1天开始行踝关节、膝关节功能训练并使用低分子肝素钙预防深静脉血栓，按时行DR检查，DR片上可见明显骨痂后开始扶拐下地部分负重行走，以后根据DR检查情况决定完全负重时间。
1.3 临床评估
观察指标确定为两种术式的手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、骨折愈合时间、患肢功能。术后1、1.5、3、6个月和12个月进行临床及放射学评估，骨折愈合的标准为正侧位DR片均可见骨痂桥接骨折端，完全负重时无痛；6个月内愈合定为正常，6～9个月为延迟愈合，超过9个月为骨不连。功能评价按Johner- Wruhs功能评价方法，分优、良、中、差。
1.4 统计方法
采用SPSS统计软件对所有数据进行分析，计量资料采取t检验，组间比较以（x±s）表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、术中止血量、切口长度、住院时间、骨折愈合时间参数比较
MIPPO组71例随访6～23（15±0.2）个月， 切开组68例随访6～36（18±0.5）个月，MIPPO组患者伤口全部一期愈合。所有病例无感染、骨不连、钢板松动、皮肤坏死等并发症。切开组伤口50例一期愈合。皮肤坏死8例，伤口感染6例，骨折延迟愈合4例。两组在手术时间比较差异无统计学意义，但MIPPO组在切口长度、术中失血量、骨折愈合时间、住院时间、骨折愈合时间方面优于切开组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
3.1 胫骨解剖特点
胫骨体呈三棱形，有3个嵴或缘和3个面。其前方的嵴及前内侧面从胫骨结节至内踝上仅位于皮下，易触及，而且骨质坚硬。 胫骨的血供有10%来自骨膜，其余90%来自骨髓血管[2]，胫骨中远段骨折是胫骨骨折中常见的骨折类型，当胫骨骨折后经滋养动脉来的髓内血管遭到破坏，骨膜的血液供应起重要作用，传统切开复位内固定术，需做较长切口，广泛剥离软组织及骨膜，骨膜的血液供应进一步遭到破坏，同时周围软组织进一步受损，骨折延迟愈合、不愈合及切口感染，内植物外露等并发症较多发生[3]。
3.2 胫骨的治疗方法
既往胫骨治疗方法主要是髓内钉技术和切开复位钢板螺钉内固定术。髓内钉技术更适合偏中段的骨折，如果骨折线距离关节面小于5 cm，则髓内钉固定较难操作且易发生成角畸形[4]。根据AO治疗上原则是解剖复位，坚强内固定，故切开复位钢板固定成为治疗胫骨骨折的主要方法，由于胫骨在解剖上的特点，传统手术中出现的皮肤坏死、骨不愈合、钢板外露、切口感染等并发症日趋明显，见图1。20世纪9O年代中晚期Krettek等[5]提出MIPPO技术符合Palmar等提出的生物学固定[6]的新概念，最大限度保护骨折局部的血供，防止各种并发症的发生。
3.3 mippo技术的核心
MIPPO技术核心理念是手术治疗骨折时，只暴露处于骨折远端和近端的正常骨骼，不直接暴露骨折断端，使骨折周围的成骨性组织和软组织的血运得以保留。锁定加压钢板具有成角和轴向的双重稳定性[7]。Mippo技术结合锁定加压钢板充分体现了生物固定的原则，最大程度地减少骨膜剥离、减小骨折端血运的破坏，保护骨折端周围的生物环境，从而促进骨折愈合。
3.4 MIPPO技术置入锁定加压钢板与传统手术比较，有下面几种特点[8-10]
损伤的软组织相对小、闭合复位、螺钉与长桥接钢板经皮置入。通过间接复位技术的应用，将LCP钢板经皮置入，这样能一定程度上避免手术中大范围的骨膜剥离，避免骨折端不必要的暴露，保持相对稳定的固定，尽可能维护骨断端及周围的血供，一方面能很好地促进骨折的愈合，增强愈合能力。另一方面还大大降低了骨不连、愈合延迟、伤口感染等发生概率。LCP的固定主要靠钢板锁定与螺钉的成角，它可以不完全碰触骨膜，这样利于维持骨折血供，有助于骨愈合。
综上所述，M IPPO技术同切开复位内固定术在多个方面的比较优于切开组， MIPPO技术结合锁定加压钢板内固定治疗胫骨中远段骨折具有创伤小、并发症少、骨愈合率高、临床效果满意等优点， 与常规切开复位内固定治疗对比，优点突出，值得临床广泛应用。
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