输血病历质量现状及质控管理的分析

[摘要] 目的 提高电子病历管理系统在线监控输血病历的质量，分析其在临床用血中的应用及效果分析。方法 对2013年、2014年输血病历在输血前评估、输血记录、输血后效果评价等3个方面进行对照评价，应用统计学数原理对数据进行分析，两者差异有统计学意义（P<0.05）。结果 2014年输血病历符合质量评价标准率为87.32%，比2013年符合率61.35%提高了25.97%，病历质量明显提高，说明质控管理方法是有效的。结论 对输血病历的在线检查，并采用有效管理工具，可在提高输血病历质量的同时，进一步提高临床医护人员对输血治疗认识，对规范医疗行为，保证患者用血安全合理有重要的意义。

[关键词] 输血病历；质量现状；质控管理

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）12（a）-0037-03

[Abstract] Objectives Improve the quality of the electronic medical record management system and analyze the application and effect of the blood in clinical use. Methods In 2013 and 2014 transfusion records assessment before blood transfusion， blood transfusion records， after blood transfusion and evaluating the effect of the three aspects of control evaluation and application of statistical principle of data analysis， both of which have significant difference （P<0.05）， it was statistically significant. Results The standard rate of blood transfusion medical records in 2014 was 87.32%， and the rate of 25.97% was 61.35% higher than that of 2013. Conclusion The online inspection of blood transfusion records and the application of effective management tools help improve blood transfusion record quality and deepen the clinical medical workers’ understanding of blood transfusion treatment. This is of great significance to standardized medical treatment and patients’ secured use of blood.

[Key words] Blood transfusion medical record；Quality status；Quality control management

输血治疗自用于救治生命与治疗疾病以来，发挥着不可替代的作用，同时，也存在着极高的医疗风险性。而输血病历是临床医生实施输血过程的真实原始文书记录，加强对输血病历质量监控，既是体现以病人为中心的医疗服务理念，也是保证医患双方权益。通过电子病历系统对输血病历质量的在线监控，了解临床输血治疗是否符合相关用血的法律法规及要求，可达到安全、合理、有效的治疗目的。现对该院2013年与2014年2年输血病历质量检查情况回顾性调查分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年整年专项抽查输血病历458份，与2014年整年专项抽查输血病历552份，将两组进行比较分析研究。

1.2检查方法

1.2.1输血病历质量在线检查依据及评价标准 以《病历书写基本规范》《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》《三级综合医院评审实施细则》等法律法规中相关输血条款为检查标准的依据设立检查内容，对整个输血过程分3个部分检查，对设立的检查项目未达到规定标准的，判定为不合格。

1.2.2输血病历在线监控检查项目及内容 用血申请表、输血前检查（实验室检查报告结果）、输血医嘱、输血护理、输血记录（书写的时限性、输血治疗知情告知、输血适应症、输血性质、输血成份及品种、血型、输血量、输注时间、输血反应、输血效果等）。

1.2.3检查期限 每月对抽查结果汇总分析及反馈，达到及时改进，持续提高病历质量的目的。

1.2.4输血病历存在问题的督查方法 采用PDCA管理工具，持续改进。2013年采用传统的通报式反馈方式进行质控管理（月通报、每月反馈回科室质控医师）；2014年及时在线网络沟通（通过医院内网将发现的问题及时发送到主管医师的邮箱）、月反馈回科室至首席质控医师管理的方式、问题较多的输血病历及时电话约谈当时医师。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件包对数据进行处理，计数资料用率（%）表示，两组间比较用χ2检验，Ρ<0.05表示差异有统计意义 。

2 结果

2.1 分析评价

2013年抽查内科219份，外科239份；2014年抽查内科263份，外科289份；在线检查的输血病历中主要项目，以及输血病历的不合格原因例数及分布情况见表1。

从表1得出，外科、内科输血病历在线检查病历质量缺陷原因所占比例数2014年比2013年均有所下降，平均由4.12%下降至1.25%。质控管理方法有效果，输血病历质量提高。

2.2 2013年与2014年同份输血病历中的不合格项数计数后比较分析

输血病历的在线监控，重点检查15个项目，2014年从2013年多个检查项目同时存在不符合要求有明显好转，所占比例明显下降，尤其是2013年同份病历同时存在有六项、五项、四项等不符合要求的病历，2014年已经不再发生，说明在线质控及质量管理的效果。将2013年与2014年的情况进行比较分析，见表2。

2.3 2013年与2014年不合格病历数及百分比对照分析

通过表2得出，2013、2014年的合格病历份数及不合格的病历份数（凡病历中有一项不符合要求即视为不合格病历），从而计算出输血病历的合格率及不合格率，进一步说明应用信息化管理平台及时与主管医师沟通，同时加强临床首席质控医师职责的质控管理方式，对提高输血病历书写质量有积极的意义，见表3。

3 讨论

3.1加强质控的细节管理持续改善输血病历书写质量

应用电子病历管理系统在线对输血病历进行监控，坚持使用管理工具PDCA循环方法对存在的问题持续改善，细节上应用信息化管理平台及时与主管医师沟通，同时强化临床首席质控医师职责的质控管理方式，有效促进输血病历书写质量提高，进一步达到科学、安全、合理、有效的输血治疗目的，对临床输血治疗起到实际督导的意义。避免采用传统的通报式反馈方式进行质控管理（月通报、月反馈回科室）监控输血病历质量的滞后性。并及时与临床医师沟通，起到督查和指导临床合理安全用血质控作用。

此次分别将2013年与2014年抽查的输血病历质量情况进行对比，从中了解存在不合格输血病历的原因所在。为进一步提高输血病历书写质量，提醒质控部门加强病历质量督查力度。

3.2 输血病历书写质量2013年与2014年比较分析

由表3可知2014年与2013年输血病历检查结果不合格病历由177份减少到70份。由表1可知：①输血前评估有缺陷的病历由22份明显减少为0份；②输血前相关检查未完善的病历数由13份减少到5份；③输血知情同意书填写漏项明显减少由23份减少到14份；④输血医嘱不规范有75份减少到8份；⑤输血记录未及时记录由61份减少到29份；⑥输血记录中输血指征描述欠完善的病历数由14份减少至10份；⑦输血后效果评价记录不规范的病历由27份减少到15份；⑧用血申请表未填写或填写漏项的病历数由34份减少到17份；⑨输血起止时间记录有误的病历由11份减少到5份；⑩其他：输血核对、输血性质、血型、输血的品种、输血不良反应的相关记录，都符合要求。分析表2，同份输血病历中不符合要求的检查项目明显减少，所占比例明显下降，充分说明使用电子病历系统监控手段，不仅提高了输血病历书写质量，同时加强临床科学、安全、合理输血治疗的监控，降低输血治疗的风险。

3.3 加强输血病历书写质量管理的必要性及意义

认真做好输血病历的规范化工作，不仅是安全输血的需要，也是对患者、医院、血站和医护人员合法权益的保障[1]。也可防范因输血病历记录缺陷引起的医疗纠纷，并为判明责任提供依据[2]。也是临床科学、合理、安全用血的依据。由表3，输血病历的合格率由2013年61.35%到2014年87.32%，增加25.97%。说明使用电子病历系统监控输血病历书写质量，同时加强输血病历书写质控及质量管理细节具有非常重要意义。

通过应用电子病历管理系统有效的规范输血病历的书写，对输血前用血审核制度的执行、输血评估及输血前检查、输血记录、及输血后评价的在线监控，定期对输血病历的检查，对存在的问题及时发现、及时反馈，找出可以改进的问题、预防的措施，通过采取系列积极的整改措施，将存在的隐患消灭在萌芽状态[3]。因此，通过对输血病历在线监控，对提高输血病历书写质量起到督导与规范作用，对医政管理部门有关临床用血政策及标准的执行起到落实作用，对临床医护人员对输血治疗的认识、规范医护人员的医疗行为、保障患者安全、合理、有效用血具有重要的实际意义。

[参考文献]

[1] 李翠，李云宝，刘丽丽.88医院2013年临床输血病历质量分析[J].实用医药杂志，2014，31（9）：862-863.

[2] 伍燕，吴燕，王娇华，等.621份临床输血病案的质量调查[J].中国病案，2013，14（12）：8-9.

[3] 梁军兵，姚亚萍，许亚亚，等.应用PDCA四步法在输血病历管理中的效果及评价[J].中国输血杂志，2013，26（5）：476-477.

（收稿日期：2015-09-06）