PDCA循环在降低CRRT非计划性下机率中的应用

【摘 要】目的：探讨应用PDCA循环在ICU中降低CRRT非计划性下机率的效果。方法：成立CRRT专业核心小组，考核，督促，指导护士采取各种干预措施降低CRRT非计划性下机率，并与常规管理方法进行比较。结果：我科运用PDCA循环对CRRT非计划性下机实施干预管理，CRRT非计划性下机率，由以前40.7%下降到现在26.5%，P﹤0.01为差异有统计学意义（X2=8.422，P=0.004）。结论：通过PDCA循环法的管理，有效降低CRRT非计划性下机率，同时提高了护士的管理能力，学习能力和决策能力，也提升了护士CRRT专业知识水平。

【关键词】PDCA ；CRRT；非计划性下机

【Abstract】objective：Explore the application of PDCA cycle in the ICU reduce CRRT unscheduled has the chance。Method：CRRT professional core team established， examination， supervise and guide the nurses take various interventions to reduce the CRRT unscheduled probability， and comparing with conventional management methods. Result：I division using PDCA cycle management of CRRT not planning board to intervene， CRRT， not under the planned by the previous 40.7% to 26.5% now， P ﹤ 0.01 for the difference was statistically significant （X2 = 8.422， P = 8.422）. conclusion：Through the PDCA circulation method of management， effectively reduce the CRRT unscheduled next chance， at the same time improve the nurses' management ability， learning ability and decision-making ability， also promoted the nurse CRRT professional knowledge level.

【Keywords】PDCA CRRT Unscheduled off the plane

连续性肾脏替代治疗（ continuous renal replacement therapy，CRRT）作为多器官功能保护和生命支持治疗手段被广泛用于危重病症的救治中[1]。其优势在于能够连续地控制容量、清除溶质、维持内稳态[2]，但在治疗过程中因各种突发状况会出现持续时间不足24小时被迫暂停的非计划性下机现象[3]，导致未达到预定治疗时间而提前下机，这在一定程度上影响病人治疗效果、增加血液丢失及治疗费用，同时也增加护理工作量[4]。PDCA循环又称戴明循环，可分为计划（plan），实施（do），监测（check），处理（action）四个阶段，是一个质量管理标准化，科学化的循环系统，是不断循环，不断提高，螺旋式上升的过程。我科运用PDCA循环对CRRT非计划性下机实施干预管理，取得了较好的效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年3月1日～2017年6月30日收治的需要行CRRT治疗的危重病人共42例，行CRRT治疗共72例次，<24小时治疗例数80例次： 2017年7月1日～2017年11月30日收治的需要行CRRT治疗的危重病人共63例，行CRRT治疗共200例次，<24小时治疗例数51例次：其中，男性58例，女性47例，年龄16～92岁，平均（54.6+19.9）岁。急性肾功能衰竭41例，慢性肾衰竭27例，多器官功能衰竭6例，农药中毒16例，药物中毒4例，酮症酸中毒4例，肺水肿7例。2017年3月1日～2017年6月30日为对照组，2017年7月1日～2017年11月30日为观察组，入选的CRRT患者年龄，性别，病情，APACHEⅡ评分差异无显著意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 PDCA循环干预方法

1.2.1.1 计划阶段（P） 成立CRRT专业核心小组，由1名高年资具有CRRT资质并进修过CRRT专业护士担任组长，组员从每组倒班护士中选取，经过CRRT培训并考核通过者组成，共6人。CRRT专业小组主要检查，并记录每例CRRT非计划下机的原因。科室建立CRRT常见护理风险应急预案和操作流程，CRRT管理制度，消毒隔离制度，要求每一位护士严格按照CRRT操作流程进行。

1.2.1.2 实施阶段（D）⑴组织护士学习CRRT相关知识，常见报警的处理，固定每周三晨会后进行查房，学习讨论各种疑难病例的护理，其中包括CRRT相关的护理及操作。⑵不定期进行考核，包括口述及笔试，内容包括中英文常见报警互译，如何预防及处理滤器堵塞，CRRT中常見并发症的应急预案如低血压，心衰，穿刺处出血等，上机前引血不畅及低血压如何处理，上机过程中动脉压力，静脉压力，TMP压力的观察及处理等。⑶经培训考试合格者方能从事CRRT病人操作护理。⑷操作过程严格执行消毒隔离制度。⑸进行CRRT操作过程中核心小组组员经常巡视观察并给于指导，对出现非计划性下机及时给于干预措施，保证CRRT治疗顺利进行。

1.2.1.3 检查阶段（C） 护士基本能处理CRRT中常见报警，严格按照操作流程，但非计划性下机率仍偏高，不尽人意，自查发现，导致CRRT非计划性下机的常见原因有：⑴抗凝不足，导致静脉壶或滤器内形成血栓，静脉压力或TMP高致使CRRT非计划性下机；⑵未及时处理各种报警，机器报警会引起血泵停转，反反复复，易形成血栓致使CRRT非计划性下机；⑶抗凝效果监测时间过长，定时监测抗凝效果，间隔监测时间过长，形成血栓致使CRRT非计划性下机。此外CRRT操作流程不够细化，具有CRRT操作资质的护理人员配备不足，护理人员能力参差不齐，CRRT专业知识掌握不全面，多方面存在明显缺陷，需要继续完善。

2.1.1.4 处理阶段（A） 针对CRRT非计划性下机常见原因采取干预措施。

⑴抗凝不足的干预。①充分预冲管路，将肝素加入生理盐水进行管路的预冲，肝素分子带有大量负电荷，与管路，滤器高分子材料表面带有的正电荷，通过静电作用以离子键方式结合，在管路和滤器内形成肝素涂层。当涂层与血液接触时，由于离子键结合的不稳定性，肝素的释放，形成肝素分子的“脱离效应” [5]，预防早期凝血，巡管过程中，滤器静脉端朝上，轻轻拍打滤器，使滤器中小气泡充分排出，因滤器中的小气泡易形成血栓，堵塞滤器。②不同的置换液方式对抗凝有不同的影响[6]，置换液尽可能从滤器前输入，减少滤器内絮状物的形成，延长滤器使用时间。③枸橼酸局部抗凝较肝素更具优势[7]，护士缺乏枸橼酸钠抗凝的相关知识，枸橼酸钠抗凝相关影响因子知晓率低（25%），对策是加强全科护士培训考核，考核方式包括口述和笔试，考试成绩纳入星级考核。④医护共同查房，加强医护沟通，明确抗凝实施方案，合理使用抗凝剂来预防凝血和出血，使用低分子肝素钠150～500u/h持续泵入，每2～6h监测APTT，根据结果调整肝素用量，使其维持在140～160s[8]，修改原有工作流程，细化抗凝实施流程，各班组长监控血透护士实施。⑤血透记录单未能体现抗凝效果影响因子，对此修改血透记录单，将枸橼酸钠抗凝效果影响因子纳入血透护理记录单中，规范血透记录的书写，避免漏项，分管护士及护士长定期检查。⑥密切监测压力，压力上升20%，可采取干预措施。如静脉压升高，肝素抗凝者静脉壶中追加少量肝素，如TMP升高，可在滤器前用灭菌生理盐水冲洗滤器，方法是用止血钳夹住引血管路，用输液管在滤器前快速滴入灭菌生理盐水，冲洗滤器。

⑵血透机报警的干预。①王兰[9]等人进行岗位工作饱满度测试，CRRT人力资源配备不足，ICU工作量大，病情观察及护理量繁重，有CRRT操作资质人员配备不足，护长挑选科室护理骨干进行血透护士培训，包括血透科室轮转培训及短期外出进修学习。②血透护士对报警识别率低（42.42%）。除对血透护士进行CRRT相关知识的授课外，还进行常见报警的中英文培训及考核。③血透机常见报警及干预：㈠动脉压报警，巡管完成准备连接病人前，用10ml注射器抽取血透动静脉管路内的肝素液弃去，注意观察有无血凝块形成，再用20ml注射器快速抽吸血液，必需5s内快速抽出20ml血液，才能达到进行CRRT引血的血流量，上机前必需保证引血通畅，避免动脉压报警。进行CRRT过程中，清醒病人，告知肢体制动的重要性，必要时使用约束带及镇静药物，保持肢体外展，避免血透管贴壁引血不畅。一旦怀疑导管贴壁，可在无菌操作下旋转导管180°，经上述处理，动脉压仍报警，可采取动静脉管路对换连接，（尽量避免此操作，影响治疗效果）。㈡静脉压力报警，管路避免打折及受压，注意观察静脉壶如有血液颜色变暗，管路内血液出现分层，监测压力进行性升高，则是凝血征兆，可增大肝素用量。㈢TMP压力报警，观察滤器出现黑色条纹，跨膜压进行性升高，可增加滤器冲洗次数。

⑶抗凝效果监测时间过长造成下机采取的对策：①加强医护人员培训，增强监测意识，加强医护沟通。②重新制定工作流程，明确监测时间，如果肝素抗凝，进行CRRT，刚上机后2h监测凝血常规，24h内Q4h监测一次凝血常规，后改Q8h监测一次凝血常规。如果枸橼酸钠抗凝，刚开始进行CRRT，第一袋置换液将尽，各抽取滤器前后血气，观察血钙浓度，调整钙泵速及枸橼酸钠入量，后每配置2～3袋置换液各抽取滤器前后血气，调整钙及枸橼酸钠。③血透记录单填写漏项达40%，规范血透记录单的填写，作为交班内容之一，本班组长监控血透护士是否按时完成抗凝监测效果，分管护士，护长定期监控。

PDCA循环能持续不断的运转，对活动未解决的问题或出现的新问题，可转入第2个PDCA循环去解决。

1.2.2 对照组 采用常规管理方法，对护理人员进行CRRT相关知识培训，督促她们执行CRRT操作流程，避免CRRT非计划性下机。

1.3 统计学方法 计数资料采用X2检验。P﹤0.01为差异有统计学意义。

2 结果（表1）

3 讨论

PDCA循环又称戴明（Edwards Deming）循环。也叫质量环，是管理学中的一个通用模型，它是全国质量管理所应遵循的科学程序。PDCA循环应用于CRRT质量管理实践，可使护理管理有的放矢，有始有终，在基于现状科学调查的基础上制定具体的改进措施，并强化措施的追踪落实与效果评价，使护理质量监控更具有计划性和系统性，环环相扣，层层落实，反复循环，螺旋上升，促进管理效能的快速提高[10]。

本研究表明，通过PDCA循环法的管理，能及时发现引起CRRT非计划性下机的原因，针对原因制定对策，采取干预措施，追踪措施落实，进行效果评价，将未解决的问题纳入下一个循环中，从而降低CRRT非计划性下机率，由原来40.7%下降到26.5%，效果显著，在此过程中，提高了护士的管理能力，学习能力和决策能力，同时也提升了护士CRRT专业知识水平。通过此次研究，融会贯通，可将PDCA循环法应用于临床护理的研究，解决护理问题，提高护理工作质量。

参考文献：

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