食管癌术后胸内吻合口瘘的护理管理体会
[摘要] 目的 探讨食管癌术后胸内吻合口瘘的护理管理经验。方法 选择该院2008年6月至今行食管癌手术患者849例为对象，对术后发生胸内吻合口瘘共9例患者采用有效的治疗及胃肠减压护理、胸腔引流管的护理、营养支持以及心理护理等综合护理管理方法，观察患者愈合情况。结果 该组食管癌手术后胸内吻合口瘘发生率为1.06%。经持续胃肠减压、胸腔充分引流、肠内外营养支持等保守治疗及护理后，所有患者均顺利愈合。 结论 食管癌术后并发胸内吻合口瘘患者实施综合护理管理措施对降低死亡率，促进患者顺利愈合具有重要意义。
[关键词] 食管癌；胸内吻合口瘘；护理管理
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）11（c）-0151-03
Nursing Management of Intrathoracic Anastomotic Leakage after Esophagectomy
SHI Hai-yan
Cardiothoracic surgery， The people's hospital of Rugao， Rugao， Jiangsu Province， 226500 China
[Abstract] Objective To explore nursing management experience of intrathoracic anastomotic leakage after esophagectomy. Methods From June 2008 to now， 849 cases patients with esophageal cancer surgery in our hospital were selected， 9 cases with postoperative intrathoracic anastomotic leakage were treated effectively， comprehensive nursing management Methods such as gastrointestinal decompression， chest drainage tube care， nutritional support and psychological nursing were carried out， observing the healing. Results The incidence rate of intrathoracic anastomotic leakage after esophagectomy was 1.06%. After treatment and nursing such as continuous gastrointestinal decompression and nutrition support， all patients were healed smoothly. Conclusion Comprehensive nursing management measures for intrathoracic anastomotic leakage after esophagectomy could reduce mortality， that have a great significance to promote healing.
[Key words] Esophageal cancer； Intrathoracic anastomotic leakage； Nursing management
80%～85%的食管癌病例分布在发展中国家，以鳞状上皮癌为主，其发病率居恶性肿瘤的第8位，死亡率居恶性肿瘤的第6位。手术切除是食管癌最主要的治疗手段，而胸内吻合口瘘是食管癌手术后最严重且致死率最高的并发症[1]，术后患者一旦发生吻合口瘘，不仅延长了术后康复时间，而且患者的痛苦和医疗费用也大幅度上升，甚至还会危及生命，据调查显示，食管癌术后胸内吻合口瘘死亡率则高达38.1%～53.6%[2]。因此，及早发现吻合口瘘，及时给予有效的护理措施是胸外科护理管理工作的重点之一。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院2008年6月至今共收治食管癌患者849例为研究对象，均实施食管癌手术，术后发生胸内吻合口瘘共9例，平均年龄（67.1±15.4）岁，发生率为1.06%。患者经确诊后即采取禁食、持续胃肠减压、补液抑制胃酸分泌抗感染、胸腔充分引流、肠内外营养支持等保守治疗，其中1例除上述治疗外加行了食管内支架植入术。
1.2 方法
手术过程中密切观察患者生命体征，积极采取有效的护理管理措施，具体如下。
护士应密切观察患者生命体征的变化，及早发现吻合口瘘。如果患者术后2～7 d，发生不明原因的高热达38.5～39.5 ℃；或呼吸急促、咳嗽、胸闷、憋气、血样饱和度下降、吸氧后不能缓解等；或胸腔引流管内引流液量增加且混浊，应警惕吻合口瘘的发生，立即汇报医生并协助处理。该组病例中有6例在术后2～4 d出现发热，体温波动在37.9～39.2 ℃，其中1例伴有呼吸急促，经亚甲蓝试验证实为早期吻合口瘘；有2例术后体温始终在正常范围内，无不适主诉，术后拔除胃管进食流质后2 d胸管内引流液量未增加、但色泽混浊，经胸水化验证实；有1例在康复出院一月后出现胸腔少量积液，经胸腔穿刺胸水检查证实为晚期胸内小吻合口瘘。
1.2.1 护理方法 （1）基础护理。当发生吻合口瘘后，立即嘱患者禁食，直到吻合口愈合，并向患者及家属讲解禁食的目的和意义。禁食后除常规口腔护理外，还应指导患者每日用淡盐水和温开水交替漱口，保持口腔清洁，必要时可给予碳酸氢钠溶液漱口以预防真菌感染。患者吻合口瘘初期常伴有高热，要及时给予对症处理：如物理降温，必要时遵医嘱给予药物降温，并观察降温的效果，经常更换衣服，开窗通风，进行室内空气消毒。指导患者进行深呼吸和有效的咳嗽排痰，避免产生较高的胸内压而影响吻合口的愈合。因吻合口瘘的患者禁食加上身体消耗，可出现身体消瘦四肢无力，因此要经常协助患者翻身，给予皮肤护理、功能锻炼，骨隆突部位给予康惠尔泡沫敷料外用保护以预防压疮的发生，病情稳定的情况下可协助患者下床活动，以促进肌张力的恢复[3-4]。
（2）胃肠减压护理。妥善固定胃管，防止滑脱。向患者及家属讲解胃肠减压的重要性，及重新插管的危害，鼓励患者及家属共同参与胃肠减压管的护理。有效的胃肠减压可减轻吻合口张力及局部水肿，也可减少消化液漏至胸腔腐蚀胸内脏器，从而避免或减轻胸内感染[5]。故发生吻合口瘘后，一定要确保胃肠减压持续有效，容量为1000 mL的负压器下压2/3即可，压力过小可造成吸引不完全；压力过大可使胃管侧孔吸附在胃壁上，不仅达不到效果，而且会造成胃壁的损伤。要注意详细准确记录24 h引流物的颜色、量和性质，以随时了解病情的变化。当胃管堵塞引流不畅时，可以用小剂量生理盐水进行冲洗，冲洗时注意压力要低，并及时抽出冲洗液，必要时胃管间断抽吸。该组病例中未有非计划性拔管的发生，1例患者发生胃管堵塞，通过先抽吸后冲洗的方法，胃管重新得到通畅。
（3）胸腔引流管的护理[6]。保持胸腔闭式引流管有效引流，妥善固定胸引管，若病情允许多采取半卧位利于引流，密切观察记录引流液的量、色、性质及水柱波动情况。必要时可行胸腔灌洗，向患者讲解冲洗的目的及意义，保持胸引管伤口周围敷料清洁干燥。冲洗时密切观察患者呼吸频率，并鼓励患者加强呼吸功能训练，给予拍背、咳嗽排痰，定期变换体位以利胸腔的充分冲洗及脓液的流出，保持肺膨胀良好，减小胸腔残腔。采用低负压吸引时，注意控制吸引的压力，过小易造成引流不完全，过大则易造成组织损伤。由于时间放置长久后可有窦道的形成，在后期冲洗液往往经窦道流出弄湿敷料和床单，此时应勤换纱布或者康惠尔泡沫敷料垫于伤口周围，以防长期潮湿造成皮肤损伤。
（4）加强营养支持。食管癌术后吻合口瘘造成大量液体丢失，蛋白质分解代谢增加，充足的营养是吻合口瘘愈合的重要条件，早期应视患者经济及营养状况，采取肠内或肠外营养，保证足够的能量积蓄[7-8]。
①肠外静脉营养期间，因输液时间较长，应严格无菌技术操作，锁骨下静脉穿刺部位敷贴每周至少更换2次，污染或潮湿随时更换，严密观察患者生命体征及全身症状，如出现不明原因的寒战、发热、白细胞增高应立即停止应用拔除导管进行导管头端细菌培养及血培养。静脉高营养时应注意监测血糖、电解质、肝肾功能等，保持正氮平衡，预防代谢有关的并发症，如葡萄糖代谢异常、氨基酸代谢异常、肝功能异常及淤胆血症等的发生。准确记录出入量，补液速度应均衡。
②因患者消耗较大常采用肠内营养配合治疗。应根据患者情况计算每天所需热量，一般不低于2 000 kcal/d，并合理安排注入时间、种类，注意营养液的速度、温度。滴注过程中要密切观察胃肠道反应， 观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不适症状。如有消化不良应及时调整食物，出现脂性腹泻则应减少食物中脂肪含量，并在灌注液中加些助消化药。定时冲洗管腔防止堵塞。
（5）心理护理。心理护理是整个疾病治疗过程中很重要的组成部分，成功的心理护理是其战胜疾病的关键，也是能否进行临床治疗的基础。一般来说患者对于术后恢复欠佳常有紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，加上长时间的住院家属疲倦等现象，会给患者带来沉重的心理负担和思想压力，进一步延缓吻合口的愈合。护士应加强与病人和家属的沟通，了解其心理状态，根据汉密尔顿焦虑评分的不同给予针对性心理疏导，使其能积极配合治疗。当HAMA评分>7分时说明患者可能有焦虑[9]，护士应主动接近患者，增进患者对医护人员的信任感，耐心听取患者的心声，理解患者的痛苦，利用沟通技巧向患者及家属介绍成功的病例，将良好的信息和疾病相关知识告知患者；当HAMA评分>14分时说明患者存在有临床意义的焦虑，护士应争取获得专业的心理咨询师的支持，共同对患者进行心理疏导。同时还要注意争取家属在心理上、经济上的积极配合与支持，使患者重获积极的心理状态，主动配合治疗。
2 结果
该组患者行食管癌手术后9例发生胸内吻合口瘘，发生率为1.06%。经确诊后即采取禁食、持续胃肠减压、补液抑制胃酸分泌抗感染、胸腔充分引流、肠内外营养支持等保守治疗，1例在上述治疗基础上行了食管内支架植入术治疗，9例均顺利愈合。
3 讨论
吻合口瘘的发生原因很多，如：年龄、基础疾病、全身状况、吻合方式、术后吻合口张力过大、胸内感染等。虽然随着食管外科技术的发展以及医护人员工作经验的积累，胸内吻合口瘘的发生率和病死率已有所下降[10-11]，但由于食管具有特殊的解剖生理特点导致了术后不可能杜绝吻合口瘘的发生，而且其发生后的危险性也使得其不可忽视，因此早发现、早诊断、早治疗及有效的护理是吻合口瘘愈合至关重要的条件。
该院对食管癌手术后发生胸内吻合口瘘的患者实施持续胃肠减压、补液抑制胃酸分泌抗感染、胸腔充分引流、肠内外营养支持等保守治疗，效果显著，均愈合良好。此外有效的胸内吻合口瘘护理对患者预后具有重要作用，该院在治疗过程中重视对患者的胃肠减压护理、胸腔引流管的护理、营养支持以及心理护理，有效提高了护理管理质量，降低了并死亡率的发生。因此护士应积极提升自身的临床实践工作能力，给予高质量的护理，促进患者吻合口的愈合及生理机能的及早康复。
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