集束化护理策略对维持性血透患者高磷血症的影响与分析

[摘要] 目的 探讨与分析集束化护理策略对维持性血透患者高磷血症的应用效果。方法 采用便利取样的方法，选取2014年7—12月在怀化市某三甲医院血透中心的维持性血透患者作为研究对象。共纳入65例，采用集束化护理措施干预6个月后，对血透患者的血磷水平及血浆白蛋白浓度的变化进行调查和分析。 结果 ①维持性血透患者的血磷浓度，干预前为（2.55±0.52）mmol/L，干预6个月后为（2.18±0.63）mmol/L（t= 5.594， P<0.05）；②血透患者的血浆白蛋白浓度显示，干预前（41.81±6.34）g/L，干预6个月后为（42.16±3.58）g/L，（t= -0.461，P<0.05）；③患者的性别和年龄与血磷和血浆白蛋白的变化，显示无显著相关性（P>0.05）。 结论 结果提示集束化护理干预措施，可有效改善维持性血透患者的高磷水平和提升患者的血浆白蛋白值。

[关键词] 集束化护理；维持性血透；高磷血症；血浆白蛋白

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）01（b）-0053-04

[Abstract] Objective To investigate and analyze the application effect of nursing strategy on maintenance hemodialysis patients with hyperphosphatemia. Methods By convenience sampling， from July 2014 to December 2014 in Huaihua City， a hospital hemodialysis center in maintenance hemodialysis patients as the research object. A total of 65 cases， the nursing intervention after 6 months， through the change of serum phosphate levels and plasma albumin concentrations in blood were investigated and analyzed. Results ① serum phosphorus concentration in patients with maintenance hemodialysis， before the intervention （2.55 ± 0.52） mmol/L， 6 months after the intervention was （2.18 ± 0.63） mmol/L （t= 5.594， P < 0.05）； ② plasma albumin levels in hemodialysis patients， before intervention （41.81 ± 6.34） g/L， 6 months after the intervention was （42.16 + 3.58） g/L， （t= -0.461， P < 0.05）； ③ changes in patients with gender and age and serum phosphorus and serum albumin， showed no significant correlation （P > 0.05）. Conclusion The results suggest that the nursing intervention measures can effectively improve the patients with maintenance hemodialysis in patients with high levels of phosphorus and enhance the value of albumin.

[Key words] Cluster nursing；Maintenance hemodialysis； High phosphorus；Plasma albumin

高磷血症是慢性肾衰竭患者进行维持性血液透析独立的并发症及死亡危险因素；高磷血症也可导致肾性骨病，严重影响到透析患者的生存质量。因此，有效控制高磷血症是维持性血液透析患者的重要目标[1]。近年来，随着血液透析技术的不断发展，透析患者的生存率得到了不断的提高。肾性骨病是慢性肾功能衰竭患者的重要并发症之一，临床主要表现有：顽固的皮肤瘙痒，溃疡，骨痛，多发性骨折，生长发育迟缓等。半数以上的维持性血透患者，几乎100%存在不同程度、不同类型的肾性骨病改变[2]。 血液透析可降低患者的血磷水平，对于维持性血液透析患者，通过饮食限制磷的摄入为控制高磷血症的最有效方法[3]。但是，降低磷的摄入通常需要降低蛋白质的摄入，来达到降低高磷的效果。因此，高磷血症患者一般存在不同程度的营养不良和低蛋白血症。慢性肾衰患者的饮食，磷的摄入最好控制在600～1000 mg/d[4]。临床中，经常见到患者对推荐的低磷饮食食谱，感到难以满足食欲和营养的要求，往往难以长期坚持。

集束化护理是由美国健康研究所首先提出，为提高护理质量，针对某种问题而制定的一系列有循证支持的联合护理措施[5]。在我国，随着对集束化护理理念认识的加深，诸多医护人员积极拓展集束化护理对患者进行相关的干预和护理应用。该院采用集束化干预策略将个体化低磷饮食指导、充分透析指导、规范用药行为3种方法进行集束化一起使用，达到有效降低患者血磷浓度，改善营养状态，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利取样的方法，选取2014年7—12月在怀化市某三甲医院血透中心的维持性血透患者作为研究对象。纳入标准：①符合国际肾病学会制定的确诊为慢性肾脏功能衰竭需要维持性血液透析患者；②维持性血透时间>12个月；③诊断为高磷血症，血磷值> 1.62 mmol/L； ④神志清楚，能正常进行语言或书面沟通并签署知情同意书。排除标准：①病情危重，如昏迷患者；②气管插入，使用呼吸机等无法交流患者。

1.2 方法

调查者在获得调查对象同意后，在患者进行血液透析时一对一发放问卷，对调查对象使用统一的指导语言，避免暗示性提示，有能力的调查对象让其独立填写问卷，对于文化水平低或因视力问题等不方便的参与者，由调查者逐条询问并填写。本研究共发放问卷65份，回收有效问卷65份，有效回收率为100%。

1.3 参与者的一般资料

维持性血透患者65例，其中，男性31例，女34 例，年龄在26～78岁之间。原发病为慢性肾炎42 例，糖尿病 12例，梗阻性肾病 3例，痛风3例，高血压2例，红斑狼疮2例，多囊肾 1例，透析时间最长11 年，最短 2 年。所有患者均接受常规透析时间大于1年，每周透析2-3次，每次4 h，干预前血磷浓度>1.62 mmol/L，均同意积极配合治疗。

1.4 集束化护理干预方法

采用集束化策略将个体化低磷饮食指导、充分透析指导、规范用药行为三项措施集束化一起使用，对患者进行有目的，有计划的护理干预。

1.4.1 个体化低磷饮食指导 饮食治疗是维持性血透患者综合治疗的一项重要措施，为了明确集束化措施在维持性血透患者高磷血症中的应用效果，我们结合科室实际情况，组织专家反复讨论，制定了预防高磷血症的集束化护理措施，为确保方案获得有效执行，选调5名骨干护士组成执行小组，其中包括2名高级职称护理专家，1名营养师，组织相关人员反复学习常见食物营养成分及含量，对方案进行演练，以确保团队各成员对方案操作规程的一致性，由专职护理专家全程控制、指导和评价，并制定相关的问卷资料。通过培训研究小组成员、患者及家属，要求掌握常见食物营养成分含量，食物分为固体、半固体及液体三大类，分别按照主食（米/面类）和肉类、蔬菜类、蛋类和水等记重，让患者学会低磷食物三餐合理搭配，让他们意识到饮食疗法在整个疾病治疗过程中具有举足轻重的作用，再根据患者体重及活动量制订切实可行每餐具体食谱，要求患者遵从并记录每餐食物的内容及量，由营养师按照第一个月每周审核2次，第2～6个月每月审核一次，并给出调整意见，鼓励患者长期坚持。

1.4.2 规范用药行为 患者自己对健康的要求及对疾病的态度会影响其规范用药行为[6]，在维持性血透患者的治疗中，使用调节钙磷代谢的药物需要定期抽血进行监测，并且根据实验室检查结果调整用药剂量。相同的药剂量不同，作用不相同，服用方法不同，产生的效果也不一样。通过每月一次的健康知识专题讲座指导患者掌握药物的使用目的、正确的服用方法、定期监测时间、以及相关实验室检查指标的正常值等能有效提高患者的自我护理能力及自我管理疾病的能力。

1.4.3 充分透析指导 根据患者的化验指标及舒适度评价对患者进行个体化透析方案指导，每月评价患者存在的突出护理问题，查找原因，提出解决办法，给患者讲解充分透析的作用和意义，每一种透析方案的作用原理和预期效果，经常督导和鼓励患者，每月组织患者互相交流一次，由状态好的患者通过同伴教育方法做经验介绍，训练患者管理自己的体重，让患者积极主动参与整个治疗计划，确保治疗计划得到有效落实。

1.4.4 评价指标 患者血磷、血浆白蛋白浓度：分别于采用集束化措施干预前及干预6个月后抽静脉血化验，采集血标本时间均为透析当天清晨空腹上机治疗前。化验方法均为血浆白蛋白测定采用溴甲酚绿法，血磷测定采用紫外分光光度法。

1.5 统计方法

使用SPSS 20.0统计学软件包进行，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，用百分率（%）表示，统计学方法包括描述性分析、独立样本t检验、Pearson相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共有65例维持性血透患者参与了该研究，参与者的一般资料情况详见表1。参与者采用集束化措施干预前及干预6个月后的血磷浓度、血浆白蛋白浓度变化情况见表2。研究结果显示，患者的血磷浓度干预前为（2.55±0.52）mmol/L，干预6个月后为（2.18±0.63）mmol/L；者的血浆白蛋白浓度显示，干预前（41.81±6.34）g/L，干预6个月后为（42.16±3.58）g/L。患者的血磷浓度在干预前为及血浆白蛋白浓度在采用集束化措施干预前后差异有统计学意义（P<0.05）。参与研究患者的性别和年龄值引入相关数据分析后，显示与血磷和血蛋白的变化，无显著相关性（P>0.05）。

表1的数据资料显示，65例维持性血液透析患者中，男性和女性患者的人数几乎均等，分别为 31例 （48%）和34例 （52%）；透析患者的年龄低于30岁的年轻患者占7.6%，其中40～49岁年龄段患者人数最多占35.4%，其次50～59岁占20.0%，30～39岁及≥60岁患者均为18.5%；已婚患者占81.5%，离异患者9.3%；月收入在2000～4000元的占61.6%；所有的患者均享有各种医疗保险；引发慢性肾衰的原发病为慢性肾炎占64.6%，糖尿病肾病占18.5%，梗阻性肾病和痛风为 4.6%，狼疮性肾病和高血压占 3.1%，多囊肾1.5%；吸烟患者占30.8%，饮酒者占15.4%。

3 讨论

①随着循证医学理念的不断普及，循证实践指南在医疗护理服务过程中的作用越来越重要，如何将这些证据充分的治疗及护理方法有效地应用于临床，以及如何让患者从指南中获得最大收益等，已逐渐成为影响指南实施的问题[7]，集束化护理是有效实施循证实践指南的一种方法，它由美国健康研究所首先提出，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务。集束化护理理念是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能够提高患者结局，他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[8]。

②集束化策略最早在预防治疗呼吸机相关性肺炎及导管相关性 血流感染等方面取得了良好效果，近年来国内将这一护理措施也充分地应用于其他相关疾病的护理[9]。

③在临床工作中，我们发现，随着透析时间的延长，患者钙磷代谢紊乱，肾性骨病的发生率越来越高，最终引起骨痛，导致肾性骨病等综合征，严重影响到患者的生活和生存质量，如何有效地控制血磷水平是越来越受到大家重视的一个问题，而慢性肾功能衰竭进入尿毒症期，肾脏不能排磷是引发高血磷的主要原因。血液透析可以清除磷，督导病人充分透析是降低血磷的一项基本治疗，但细胞外液磷只占身体总磷的1%，透析后磷的再分布使血磷回升，单纯依靠提高透析充分性来降低血磷效果不够理想。

④饮食治疗是维持性血透患者的一种重要治疗方法被广泛认可，人体中的磷主要来源于饮食，低磷饮食是控制血磷升高的有效方法。长期以来，单一的低磷饮食因为影响患者营养状态，患者的依从性不够，常常不能长期坚持。

⑤集束化干预措施包括个体化低磷饮食指导，即细化患者每餐具体食谱，要求病人做好记录，专科护士和营养师每周进行2～3次督促、监测和调整，加规范用药行为，加充分透析指导。工作人员在进行饮食指导时按制定的每一项措施持续执行，给予用药指导和充分透析指导，是一种全方位的干预，有利于提高干预效果，最终达到降低患者体内血磷水平，改善患者营养状态，延缓肾性骨病发生的作用。

⑥血液透析中心研究小组成员通过采用集束化护理措施6个月后，对患者血磷和血浆白蛋白浓度进行了追踪和监测。可以看到，参与研究患者的血磷水平明显降低，血浆白蛋白浓度升高，说明了我科进行的集束化护理干预措施，可有效改善维持性血透患者的高磷血症和营养状态，值得临床推广使用。

综上所述，使用集束化护理策略可以有效地对维持性血液透析患者高磷血症进行预防，并可以改善患者的营养状态，进而提高血液透析患者的生活质量，降低由于营养不良和高磷血症所引起的不良反应。而集束化护理干预方法由于正处于实施初期，需要临床护士积极进行回访，观察患者的护理效果，并积极对集束化护理干预策略进行改革和调整，使其更符合患者的需求。科室在临床工作中需要注意对护士进行集束化护理干预的培训，使所有护士均能了解集束化护理干预的优势和实施方法，以提高科室对集束化护理干预的实施效果；此外，在集束化护理干预中，护士要考虑到患者的个性化，对患者进行准确的评估，并将患者的资料告知医生与所有负责护士，使护士均对该名患者有所了解，进而避免集束化护理停留在表面。此外我们还认为，护士在集束化护理干预中要多询问血液透析患者的意见，并积极分析患者的意见是否符合科室情况，进而不断改进护理措施；并多学习国内外先进的护理理念与护理方法融入到血液透析集束化护理干预中，使集束化护理干预工作更丰满。

[参考文献]

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[3] 李霞.饮食日记在控制维持性血液透析患者高磷血症中的应用[J].齐鲁护理杂志，2014，7（20）：47-48.

[4] Eknoyan G，Levin A，Levin N.K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease[J].Am J Kidney Dis， 2003，42 （Suppl 3）：S1-S201.

[5] 胡瑶，王晓慧，张健，等. 集束化护理策略在预防心脏外科术后气管插管患者非计划拔管中的应用[J].护理管理杂志，2012，12（9）：614 -615。

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[8] 朱丽波，倪风霞，郑玉婷，等.集束化护理在干预呼吸机相关性肺炎方面的研究[J].当代护士，2012（7中旬刊）：154-156.

[9] 陆继彩，朱孔平.集束化护理在脑梗塞患者并发肺部感染中的应用效果[J].当代护士，2015（9中旬刊）：20-21.

（收稿日期：2015-10-17）