多不饱和脂肪酸和维生素B对产后抑郁症的影响
[摘要] 产后抑郁症 （postparturm depression，PPD） 是一种比较常见的严重情绪障碍，发生在分娩后的妇女。其病因尚不清楚，但有研究表明其发病与人体神经免疫学有关，也受n-3多不饱和脂肪酸、维生素B的影响。该研究综述微量营养素与PPD之间的关系，分析微量营养素对神经免疫学影响的可能机制。为今后PPD的临床实践和健康教育提出指导性意见。
[关键词] 产后抑郁症；微量营养素；神经免疫学
[中图分类号] R715.8 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）06（a）-0052-03
1 产后抑郁症概述
PPD是指产妇在分娩后出现抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、易激怒、烦躁、甚至有自杀或杀婴倾向等一系列症状为特征的心理障碍，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型。其发病率国外报道为3.5%～33.0%，国内为3.8%～16.7%，多在产后2周内发病，产后4～6周症状明显，病程可持续3～6个月。PPD不仅影响产妇的生活质量，还影响家庭功能和产妇的亲子行为，影响婴儿的认知能力和情感的发展。PPD的危险因素可能与以往的精神疾病、长期的心理压力、社会或经济支持的不足以及难产的经历等相关。然而，并不是所有的危险因素都会发展成PPD。因此，导致PPD的主要原因被广泛的关注和探索。近年来，有学者分别从心理学、生理学和社会学等角度进行研究，其结果证实与PPD联系紧密的是心理神经免疫学领域（psychoneuroimmunology， PNI）。PNI是研究神经内分泌系统和免疫系统，两者失调会导致抑郁症的发展。
2 营养与产后抑郁症的心理神经免疫学关系
营养状况与神经免疫学有着紧密的联系，免疫系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）都取决于个体的营养状况。2005年，Bodnar 和 Wisner的研究表明[1]，微量营养素（n-3多不饱和脂肪酸，B族维生素）在整个孕期和产后缺乏可能增加PPD的风险。此后，其他学者研究证实，维生素D的缺乏可能诱发PPD。那么，微量营养素的缺乏是如何引起PPD，PNI可能是其中的重要潜在机制，这也是未来研究需要进一步证实。关注育龄女性的营养状况是必要的，适时的营养干预不仅廉价、安全、易于管理，也被患者普遍接受。
微量营养素是产后抑郁症和心理神经免疫学的链接桥梁。研究人员已经确定产后抑郁症和微量元素之间是相互联系的，其中，研究最为广泛的是脂肪酸对产后人群的影响。B族维生素和产后抑郁症的研究较少，只有少数部分关注其影响女性的心理健康。
该研究简要介绍微量元素的生化学概况和膳食来源。之后，讨论微量营养素在一般人群抑郁症与心理神经免疫学的作用证据。通过分析表明微量营养素对产后抑郁症的潜在作用，每种营养素对于产后抑郁症的病因学研究都可以作为一个潜在课题。
2.1多不饱和脂肪酸
长链多不饱和脂肪酸（n-3脂肪酸和n-6脂肪酸）不能由人体合成。因此，饮食必须包含n-3脂肪酸和n-6脂肪酸或其前体分子（α亚麻酸亚油酸为n-3和n-6脂肪酸的前体）。n-3多不饱和脂肪酸主要来源于富含脂肪的鱼类和某些藻类；其前体α-亚麻酸来源于植物亚麻籽和胡桃等。n-6多不饱和脂肪酸主要来源于动物，饲喂栽培谷物；其前体亚油酸主要来源于如玉米、大豆植物油，葵花籽和棉籽等。
2.1.1联动心理神经免疫学 多不饱和脂肪酸可能通过对免疫系统的炎症反应影响抑郁症。n-3多不饱和脂肪酸在体内主要是以其衍生物EPA和DHA的形式起作用。n-3多不饱和脂肪酸的补充可减少关键炎症因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8[2]。进一步的研究表明n-3多不饱和脂肪酸的抗炎作用机制是EPA限制转录因子NF-κB的活化，促炎性细胞因子的形成的主要途径[3]。
另一方式是EPA竞争性抑制环氧化酶（COX）的炎症通路。COX通路转化人体初期的n-6多不饱和脂肪酸、花生四烯酸酸、促炎细胞因子如前列腺素和前列环素。然而，高水平的EPA直接阻碍花生四烯酸衍生物的产生，通过COX形成EPA的替代衍生物[4]。
有学者研究n-3多不饱和脂肪酸对炎症性疾病如心血管疾病、癌症和自身免疫性疾病的保护作用[5]。由于抑郁症经常与这些疾病的共存，研究人员开始探索n-3多不饱和脂肪酸的水平，防止炎症性疾病也可能预防抑郁症。早期的观察性研究是非常一致的：血清和膳食n-3多不饱和脂肪酸的含量在抑郁症患者中较低，较低的n-3多不饱和脂肪酸的消费国家抑郁症的发病率较高[6]。之后又有研究人员开始对n-3多不饱和脂肪酸作为一种治疗抑郁症的干预方法进行研究，在研究中n-3多不饱和脂肪酸是一种单药治疗或辅助抗抑郁的药物，越来越多的证据倾向于补充n-3多不饱和脂肪酸的效果[7]。2006年美国精神病协会推荐，补充n-3多不饱和脂肪酸可以作为监测和治疗情绪障碍的有效方法[8]。
多不饱和脂肪酸和抑郁症之间的明显关系可以用两个重要机制解释。第一个是心理神经免疫学假说，通过限制炎性前列腺素和细胞因子的产生，n-3多不饱和脂肪酸防止炎症状态。第二作用于神经元，n-3多不饱和脂肪酸有助于调节5-羟色胺神经递质代谢[9]。
2.1.2产后抑郁的作用 2002年，一项PPD的行为流行病学研究显示抑郁症产妇的n-3多不饱和脂肪酸水平较低[10]。有数据比较抑郁症产妇的n-3多不饱和脂肪酸与海鲜消费和母乳DHA含量之间的关系。进行多层次的分析来评估社会经济地位等混杂因素的影响：配偶、家人的支持和环境因素等。研究表明，低利率的海鲜消费和低浓度的母乳DHA与产后抑郁症密切相关[11]。因此，继续对n-3多不饱和脂肪酸和PPD之间关系的研究是有价值的。基于n-3多不饱和脂肪酸在调节炎症反应的作用，心理神经免疫学机制的是一个重要的研究途径。
2.2 B族维生素
维生素B都是水溶性维生素，它们协同作用，调节新陈代谢，维持皮肤和肌肉的健康，增进免疫系统和神经系统的功能，促进细胞生长和分裂。在一般人群研究中，抑郁与低水平的维生素B和/或高同型半胱氨酸水平相关。维生素B与不同的研究群体，如维生素B12与老年人群抑郁密切相关，维生素B9与成人和青少年人群抑郁症相关[12]。因为几乎所有的研究采用横断面设计，分析提出是否低维生素B和高同型半胱氨酸水平引起抑郁症。纵向研究，阐明这种关系尚未进行。B族维生素预防和辅助治疗抑郁症已成为目前研究的热点，但具体的机制还没有明确。有学者认为，低水平的维生素B6、B9和B12，会导致神经递质5-羟色胺合成减少[13]。第二，“抑郁症血管假说”的学说认为，缺乏B族维生素会导致高同型半胱氨酸血症，而这又是与血管损伤相关的慢性炎症状态。此外，对颈动脉和脑动脉可引起持续的低氧输送，以及前额叶皮层损伤，导致抑郁以及较差的心理状态[14]。
2.2.1产后抑郁中的作用 很少有研究调查维生素B和PPD的关系，没有太多的证据表明两者有关系。在早期的一些前瞻性队列研究中，记录在产后第3天，产后1、2个月和3个月血清维生素B9状态。作者发现维生素B9和PPD没有太多相关性[15]。
3 讨论
该研究阐述微量营养素对PPD的影响，以及潜在的心理神经免疫学机制。具体的潜在机制还需进一步研究。未来的研究应遵循以下三个原则。首先，各研究设计应该更加严谨。①研究需要足够的样本大小和不同种族的人群。从PNI的视角考虑，免疫紊乱或炎症性疾病史的患者不应该包括在内，因为这些患者基本炎症环境与一般人群显著不同。②尽量纵向研究。这可以防止在横断面研究固有的原因/效果/合并的不确定性。③观察研究应该从怀孕初期到产后1年，微量营养素水平如何发生变化。这些信息将其假定最大效果的干预有助于预防研究。④研究需要使用一致的方法监测微量元素状况。饮食回忆不是评估微量营养素状况的首选方法，因为它建立的是不确定性的研究设计。作为替代方案，建议监测血药浓度，体现微量元素在生物过程中的有效性。此外，血药浓度有助于微量营养素–PPD链接机制的研究。⑤为了便于研究结果的比较，研究需要使用常用的测量工具（产后抑郁筛查量表）和时间筛选。
其次，研究需要阐述微量营养素与PPD之间的潜在机制。这将使我们可以更好地了解微量营养素是如何产生作用，可以针对PPD设计更有效的干预方案。最后，单一营养干预与广谱营养干预（饮食干预和营养咨询等）相比，可能对情绪产生更多负面影响，比如最近研究表明[15]，7岁内儿童的认知能力下降可能与哺乳期妇女补充鱼油添加剂有关。因此，未来研究切入点最好是广谱营养素对PPD的影响。
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（收稿日期：2015-03-11）
