北京市大兴区社区卫生服务机构发展现状调研报告

[摘要] 随着我国经济水平的不断提高，对于城镇医疗卫生服务机构的要求越来越高，就目前而言，国家加大对基层社区医院的建设力度显得尤为重要，其能够最大程度的保证人民的生活质量以及从根本上降低大医院的就医压力，解决百姓就医难的问题。该研究对于社区医院建设的研究以北京市大兴区卫生服务机构为例。该研究主要对基层社区卫生服务机构的发展现状问题以及针对现状问题探寻相应的解决应对措施两部分进行阐述。

[关键词] 北京市大兴区；社区卫生服务机构；调研报告

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）04（c）-0182-04

近年来，国家正在逐步进行城镇医疗卫生体系改革，其中大力加强基层社区医院建设已经成为了今后发展的重点方向[1]。发展社区卫生服务机构，完善社区卫生服务功能不但有利于缓解大医院日趋严峻的就医压力，而且可以为人民群众提供更为方便快捷的医疗卫生服务，从而实现有限医疗资源的真正合理利用[2]。为进一步促进我区基层社区医院的快速可持续性发展，研究者选择了大兴区有代表性的几家医院进行了调研和座谈活动，认真听取了一线医务工作者的各种意见与建议，收集了大量信息与资料，现将调研中发现的问题与建议，现报道如下。

一、我区基层社区卫生服务机构的发展现状

按照国家和北京市深化医药卫生体制改革的工作部署，依据北京市《关于加快发展社区卫生服务的意见》、《北京市卫生事业改革发展“十二五”规划纲要》和《北京市大兴区国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》等指导性文件[3]，在区委、区政府的正确领导下，我区从规划布局、设施建设、资金投入、人才引进、绩效考核等方面深入开展了一系列工作，目前已初步建立起有效的基层医疗卫生机构管理体制和运行机制，基层社区卫生1机构网络建设逐步完善，医疗服务水平的不断提升，取得了积极的社会效果。

1发展成绩

1.1基层社区卫生服务网络建设基本健全

根据北京市社区卫生服务中心（站）设置与建设规划的要求，按照每个街道（乡镇）设立一所社区卫生服务中心的原则，2001年我区启动社区卫生服务网络建设，历时13年，建成社区卫生服务中心19家，社区卫生服务站135家，截止2013年底，共有职工2 681人，其中编制内1 706人，卫生技术人员2 197，占总人数的81.9%。全区社区卫生服务中心业务用房平均面积6 135平方米，高于全市平均3 673平方米的水平，全市排序第二位[4]。

1.2业务量显著增加，公共卫生服务职能不断拓展

辖区内社区卫生服务机构基本医疗任务量逐年提高，以2013年为例，社区卫生服务机构门急诊315.2万人次，观察病人34.6万人次，出诊服务3.16万人次，住院8 521人次。社区卫生服务机构诊疗人次占全区诊疗人次比重达到35.7%，高于全市平均22%的比重，仅次于延庆和密云县，位居全市第三位。与此同时，社区卫生服务机构的公共卫生服务职能不断拓展与加强，承担了健康教育宣传、传染病应急防控、儿童窝沟封闭、以及孕产妇、老年人与精神病人等重点人群管理在内的一系列工作，业务量显著攀升。以四种慢性病管理工作为代表，与2011年相比，全区业务量同比增长243.4%。在调研走访的两家医院中，亦庄医院2013年外来人员接种达17 718人次，较2010年的6 146人次增长188.29%，无重大疫情发生，有效保障了新区的经济建设；处于相对偏远地区的榆垡卫生院，孕产妇系统管理率已达99.70%，全年共管理上报孕期高危孕妇286人，孕期高危管理率100%，未发生一例孕产妇死亡[5]。综上所述，近年来该区基层社区医院较好的实现了社区卫生服务机构服务基层、惠及大众的公益性定位要求。

1.3群众满意度不断提升

通过基础设施设备以及人才团队建设，开展中医药等特色医疗服务，加强医院管理和绩效考核，该区社区卫生机构的服务水平不断提升，同时，积极贯彻全市卫生体制改革要求，实现药品零差率销售，让利于民，在近7年的运行中，共计让利百姓8 683万元。辖区居民对社区卫生服务的满意度逐年提高。2005年度获得全国社区卫生服务示范区、2007年获得北京市中医药特色社区卫生服务示范区、2008年度获得全国中医药特色社区卫生服务示范区称号，近两年成功创建全国示范中心1家，北京市示范中心2家。

2 存在的问题

2.1医疗和公共服务人才团队建设问题

2.1.1编制不足，编外人员比例过高，影响队伍稳定性 近年来该区的发展速度逐步加快，全区常住和流动人口不断增加，基层社区卫生服务机构人员编制不足目前已经成为急需解决的瓶颈问题。2013年，新区卫生人员基层编外编内人员比达到0.39：1，其中处于经济快速发展地区的社区医院问题尤为显著，以亦庄医院为例，受编制限制，医院聘用编外职工达到50%，随着医疗和公共卫生服务任务工作量的不断攀升，如编制无法增加，编外人员比例必然会进一步扩大[6]。由于编外医务人员学历和待遇相对较低，队伍流动性较大，因此在一定程度上将影响卫生人才队伍的整体质量和稳定性，不利于为更多的群众提供高水平的基层卫生服务。

2.1.2中高级和骨干人才不足，流失严重，缺少科室带头人 受到基层社区卫生服务机构级别和工作性质限制，一线骨干人员工资待遇普遍偏低、科研学术条件差、既要从事日常医疗工作，又要承担慢病管理，体检，疫苗接种，癌症专项筛查等多项公共卫生任务，工作繁杂而忙碌，不利于个人的职业发展和规划，人才招聘困难问题日显突出。2010至2013年新区引进人才中具有副高级以上职称人员14人，仅占引人才数的1.28%，基层社区卫生服务中心引进人才中本科以上学历和中级以上职称人员仅占17.42%和1.74%。与此同时，近年来该区卫生人才流失严重。据统计，2010至2013年，新区共流失卫生人才150名，其中121名为成熟型人才，占80.7%。

由于人才引进难，留不住高学历、高职称人才，目前该区基层社区卫生服务机构人才分布不合理、人才梯队建设难度大。一些重要医技科室（放射科、药剂科、检验科）无学科带头人，放射科无执业医师，药剂科无临床药师；口腔科无中级职称以上人员，严重制约了学科建设，不利于社区医院的长期可持续性发展。

2.1.3南部及偏远地区人才匮乏 由于经济发展速度和地理位置的差异，该区南部和一些经济不发达地区的基层卫生队伍人才短缺严重，亟待加强。2010至2013年，该区北部和南部引进人才数分别为381人和195人，差距显著。截至2013年，基层社区卫生服务机构中有61.1%的副高级职称以上人员集中在北部。以榆垡为例，目前现有的 12个社区卫生服务站，共有23名工作人员，其中编外人员15名占65%，而且卫生专业技术人员严重不足。随着榆垡地区人口的快速增加，以及区域内首都第二机场和新航城的建设，卫生人员不足的问题必将更加突出，成为制约当地公共卫生医疗卫生服务体系发展的瓶颈。

2.1.4继续教育不足，缺乏针对性和系统性 继续医学教育对于医疗卫生专业技术人员具有重要的意义，尤其是基层社区卫生服务机构整体人员学历与专业技术水平与大型医院相比存在较大差距，通过继续教育能够有效提高基层医护人员的专业技术水平，不断更新知识，适应群众不断增加的医疗卫生服务需求和医学技术飞速发展的形式。目前北京市和大兴区分别设置了各种继续教育的必修课程，但仍有待完善，主要存在以下问题：课程安排形式较单一、占用工作较长，影响日常医疗工作；课程设置缺乏针对性和系统性，对专业技术人员水平提升帮助作用有限；费用增长，由于课程增多，从最初的几十元费用，增加到了近200元，如果继续攀升，会加重医院或培训个人的经济负担。

2.2社区卫生服务机构绩效工资政策问题

目前社区医院实行收支两条线的绩效工资政策，总体思路是好的，在一定程度上能够确保社区卫生服务机构医护人员的基本收入，对于维持队伍的稳定性，保障基层卫生服务机构覆盖包括偏远和经济不发达地区在内的所有区域具有重要的意义，但在执行过程中也存在着如下一些问题。

首先，区内不同地域的经济发展、人口和地理位置不同，因此基层卫生服务机构的服务量和不同层次的服务需求存在明显差异，医务人员横向间工作量差距较大。以亦庄医院为例2013年编制内职工总数为134人，门急诊业务量达到了528 859人，平均每名员工承担业务量达到3 947人，而同年全区人均业务量为1 848人，二者相差两倍以上，个别地区之间差距甚至更大，但在现行绩效工资政策下不同区域的工资待遇水平远远无法反映业务量的实际差距，不同单位的绩效工资一般每月仅相差数百元，不能充分体现多劳多得的基本分配原则，在一定程度上影响了职工的积极性。

第二，近几年，辖区内的医疗、公共卫生、社区卫生服务和院前急救等工作量均呈现不同程度的增长，尤其是公共卫生专项工作目前主要由社区基层卫生服务机构承担，一般以服务人口数来确定任务指标，如：两癌筛查、脑卒中筛查、口腔保健、入园体检、家医服务签约、慢病管理等，要求保质保量限期完成任务目标。由于日常工作已经超负荷，另外一些偏远地区，服务覆盖面积大，交通不便，因此这些专项工作往往需要加班加点去完成，但受工资总额不能突破的政策影响，虽然上级部门下拨专项经费，也不能在绩效工资以外发放加班补助，形成了工作量可以无限增加，但工资总额绝对不能突破，员工待遇无法随之合理增长的矛盾，职工的抵触或消极情绪日益凸显。

第三，部分医院开展新业务，医疗风险和业务量增加，如亦庄医院为了应对近年来孕产妇增多，建档难的问题，通过加强科室建设，成为了大兴区唯一一家一级医院承担二级助产服务的医疗机构，开展业务后，2013年住院分娩达450人次，其中剖宫产111人次。由于产科医生本身就较少，孕产妇分娩又性命攸关，因此在给群众带来方便的同时，科室医务人员承担了极大的压力，但受现行绩效工资总额限制，院方要考虑权衡全院整体情况，在绩效工资分配上很难做到向产科倾斜。

2.3社区卫生服务机构设施设备硬件建设问题

我区基层社区卫生服务机构建设整体情况良好，近年来业务用房面积不断增加，社区医院配置了包括CT，全自动生化分析，彩色多普勒超声诊断仪等一系列先进的诊疗设备，但随着我区经济的迅速发展，人民群众对医疗服务需求数量和质量的不断提高，部分地区的现有设备设施已经无法满足发展要求，主要问题包括：

（1）部分设备参数相对落后，不能适应新的诊疗技术，一些早期购置的设备，使用时间较长，稳定性下降，容易出现各种故障，维修维护费用不断增加，影响了社区卫生服务机构的长期可持续性发展。

（2）部分业务量较大的社区医院，用房极为紧张，以调研的亦庄医院为例，业务用房已经远远不能满足发展需求，药剂科由于房间狭小，药品无法完全有序摆放，增加了药房人员的额外工作量和错误风险；体检科由于房屋紧张，面积不能达到体检科设置标准。

二、促进该区基层社区卫生服务机构发展的建议

《北京市促进城市南部地区加快发展行动计划》的出台和两区合并，资源整合为该区的快速发展带来了难得的历史机遇。在现有的工作基础上，应加快该区基层卫生服务体系的建设，满足人民群众日益增长的医疗与公共卫生服务需求，不断提升基层医疗服务水平，真正实现“小病不出村，常见病不出镇、大病不出区”的目标，促进新区经济建设与民生建设的整体均衡发展。

1 加强社区卫生人才队伍建设

1.1保证一线医疗卫生专业技术人员数量稳中有升

随着辖区固定和流动人口数量的增加，以及公共卫生服务职能的拓展，应通过各种办法保证基层社区卫生服务机构的一线专业技术人员队伍的稳定性，对机构实行总量控制，动态调整，主要建议措施包括：①根据业务量增长需求及时合理增加编制；②逐步核定各单位编外人员工资标准，增加政府资金投入，提高编外人员待遇，减少编外人员流动性；③与医学院校签订社区医疗卫生人员的定向培养协议，招生政策上向本地生源适当倾斜，给予政府奖学金，为社区医院招收和留住新鲜血液创制更好的条件。

1.2加大引才力度，提高医疗卫生队伍整体水平

对于社区卫生服务机构亟需的高端技术人才，部分特殊科室的专业技术人才应加大引才力度，由各医院按照业务发展需要提出引才需求，经区卫生局审核后，给予特殊指标。引进人才通过专家评审，与院方签订长期工作协议后，由政府统一协调财政局、人劳局，对特殊人才予以政策倾斜。在户口调动，子女入托入学等方面优先解决，并在现有绩效工资体系外，通过专项拨款，按照引进人才层次分不同水平予以收入补贴。

1.3扶持偏远地区的人才队伍建设，减少地区差异性

对工作生活条件较差的地区基层卫生服务机构，建议通过与上级部门协调，参照已有的偏远地区教师政策，以及其它地区出台的医务人员政策，如《关于对广东省边远地区乡镇卫生院医务人员岗位津贴分类标准补充说明的通知》（粤卫函[2014]499号），由区卫生局和财政局共同制定标准，开展试点工作，按月给予特殊津贴，鼓励人才向偏远地区和经济欠发达地区流动，减少地区差异，保证全区基层卫生服务体系的协调发展。

1.4加强专业化、系统性的继续教育，不断提高现有医护人员的技术技能水平

根据不同科室，不同岗位医护人员的特点，由政府投入，并委托卫生局统一规划和组织相关专家开设各种继续教育课程，减少全员参与的课程比例，增加专业技术培训，形式更加多样，包括网络授课，专家到社区医院现场门诊、手术进行传帮带，选择社区医院中青年骨干人员与专家结对子，开展长期师徒制教学等多种方式，充分体现专业性、实用性和系统性的教育培训要求，切实提高基层社区卫生服务机构人员的整体技术水平。

2 完善和调整现有绩效工资体系

在现有绩效工资体系框架下，结合不同区域社区医院发展的特点，在科学分析已有数据的基础上，尝试采取多种有效措施切实体现多劳多得的分配原则，充分调动基层社区卫生机构职工的工作积极性，推动该区基层社区医院与新区经济同步实现跨越式发展，具体建议包括：

（1）针对医疗业务量较大，人均业务量处于全区前列，群众满意度好的社区医院，以及开展高风险业务，有效率、治愈率和死亡率等各种指标达到上级医院诊疗水平的社区医院，额外设置一定的经费额度（如根据排名和风险业务情况，设定该院目前收入总量的10-30%），以加班费的形式给予超时工作的一线人员补助；

（2）针对偏远地区交通严重不便，出诊、随访和开展基层公共卫生服务费时费力的情况，按季度审核并下发给相关卫生服务机构的一线人员一定数额的交通补助；

（3）针对公共卫生服务任务逐年增加的现状，为保证基层医疗卫生专业技术人员在完成常规诊疗工作的同时能够认真做好“两癌筛查”、老年人体检、慢性病监管以及孕产妇、精神病人等特殊人群管理等公共卫生服务专项工作，建议从下拨的专项工作经费中，不纳入工资总量控制体系，按公共卫生服务业务完成情况和专项经费规定分配给一线职工。

3 加强设施设备建设工作，改善基层社区医院的工作条件

充足的业务用房空间和性能良好的诊疗设备是保证基层社区卫生服务机构完成各项医疗和公共卫生服务工作的基础。针对部分单位设备老化，业务用房紧张的问题，建议如下：

（1）全区统一开展大型仪器设备的调研活动，合理评估，科学决策，做到既不盲目浪费，重复购置，又能够及时按照发展需求支持各基层单位合理购置和更新换代诊疗设备。

（2）由于涉及到用地指标、规划、环境、基建等多个环节，医院的扩建改建工作往往难度较大，耗时较长，以亦庄医院扩建工程为例，13年1月即被卫生局纳入专项工作，3月纳入亦庄镇政府折子工程。6月该工程列入开发区发改项目，但至今仍然处于审批阶段，仅仅依靠卫生行政部门和医院自身无法有效的推动项目进展。建议区政府应积极协调组织。

[参考文献]

[1] 吕奕鹏，孙宇，刘丽娟，等.老年居家卫生服务机构医护人员结构研究[J].中国卫生事业管理，2012（7）：493-495.

[2] 井珊珊，尹畅，尹爱田，等.山东省基层卫生服务机构慢病防控效率评价与改进策略研究[J].中国卫生经济，2013（11）：79-81.

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[5] 冯珊.私立卫生服务机构参与农村公共卫生服务的可行性研究[D].华中科技大学，2012.

[6] 张向华.城乡基层卫生服务机构预防保健功能比较分析[J].中国保健营养（上旬刊），2013（10）：6112-6113.

（收稿日期：2015-01-23）