新生儿疼痛管理的研究进展

【摘 要】既往新生儿疼痛反应往往未被重视，本文阐述新生儿疼痛的定义、来源、发生机制以及疼痛对新生儿的影响，以此指出新生儿疼痛管理的重要性及必要性。继而，分析国内外多种新生儿疼痛的评估工具和非药物的干预措施，为新生儿疼痛管理提供参考。

【关键词】新生儿；疼痛；非药物性干预

1 新生儿疼痛的定义

美国儿科学会及美国疼痛协会 提出“疼痛是一种不舒适的主观感受，它不仅仅是一种简单的感觉，更是一种感受、情感、认知和行为的综合反应过程”。因新生儿没有语言表达能力，因此，200年国际疼痛研究学会又增加了一项解释——“无交流能力却不能否定一个个体有疼痛体验和需要适当控制疼痛的可能性”。

2 新生儿疼痛的来源

一些研究者发现，新生儿从一出生就开始接受的检查，都会给其带来生理上的疼痛，之后各种频繁的治疗更让新生儿屡次暴露于疼痛当中。Howa r d等研究发现，新生儿87%的疼痛经历与必须的治疗及护理行为有关。Peter认为，新生儿疼痛的来源主要是各种有痛性操作，如足跟采血、动静脉穿刺、各种注射、气管插管及吸引、腰椎穿刺、手术等；对于较小的早产儿，更换尿布、体温测量等日常的护理操作也是疼痛刺激。国外研究显示，新生儿病房的噪声水平 （50 ～140dB） 远远超过了美国儿科学院环境健康委员会推荐的安全噪声水平 （45dB 以下），这也会给新生儿带来疼痛的不适感觉 。Anand等 总结了5 份针对新生儿疼痛的研究报告，结果表明，在胎龄23～42周的603名新生儿中，住院期间共有3 8 4 2 6 次侵袭性有痛操作，平均每名新生儿每天承受14次。

3 新生儿疼痛机制

神经系统中负责疼痛感觉和疼痛刺激传导的解剖结构和神经内分泌物质早在出生前就已经发育完全。研究表明胎儿在孕19 周就形成脊髓反射功能，孕20 周就形成丰富的感觉纤维；孕29～30周形成成熟的丘脑反射，29～30周后脑电图可以清晰显示疼痛波形。这意味着新生儿完全有能力感觉和记忆发生在他们周围的一切。新生儿感受疼痛刺激的神经末梢广泛分布于身体各个部位，它们大量集中于皮肤的浅层、内部组织（如骨膜、动脉壁、关节表面等）。各种机械的、化学的或温热刺激可以兴奋痛觉感受器，并通过两类神经纤维（快传导的有髓鞘Aδ纤维和慢传导的无髓鞘C纤维） 将电脉冲传导至脊髓的背角，再由脊丘束通路传导至下丘脑和大脑皮层等部位而产生痛觉。此过程由多种神经递质参与调节，对疼痛性质的感受位于大脑基底区。此外，新生儿具有发育良好的内分泌系统，在受到疼痛刺激时可以释放皮质醇和儿茶酚胺类物质，从而产生各种生理生化改变。由于新生儿痛觉主要通过无髓鞘纤维传递，抑制性神经递质相对匮乏，具有更大的感受野和较高浓度的P物质受体，故他们的痛觉兴奋和敏化阈值较低，痛性刺激可以导致更多中枢效应。所有这些因素导致新生儿感知疼痛比成人更敏感。

4 疼痛对新生儿的影响

4.1 疼痛对新生儿的短期影响

疼痛刺激可引起机体一系列的全身反应，如代谢增加，灌注减少，呼吸、免 疫改变 ，耗氧量增加，病情恢复差。对于需要稳定生理状态的极低出生体重儿和危重儿，操作性疼痛所致的生理、行为变化可加重其病情。研究发现新生儿反复受到疼痛刺激还会对神经发育产生不利的影响，它会导致神经系统结构和功能的重组，尤其是早产儿出生后早期的疼痛应激与脑室出血和脑白质软化有关，此外疼痛应激还可能导致睡眠紊乱、胃酸分泌过多、喂养困难等问题。

4.2 疼痛对新生儿的长期影响

目前有证据表明早期的疼痛经历会对日后行为产生影响，这种影响取决于疼痛的类型、持续时间及程度，新生儿反复遭受疼痛会引起痛觉改变 。对足月儿疼痛刺激的长期随访研究表明，继发性的疼痛过敏能持续数月甚至数年，并可导致患儿日后出现慢性疼痛综合征和躯体不适、社交困难、发育迟缓、儿童期注意力不集中、自我调节能力差、学习困难等行为功能障碍。

5 新生儿疼痛的评估

5.1 评估内容

新生儿感知疼痛比成年人更弥漫、强烈和持久，但临床症状不典型，没有明显的行为表现；再加上疼痛时间持续较短，常表现为阵发性疼痛，因此疼痛发生后常常不易被发现。另一方面，新生儿没有语言表达能力，只能通过观察生理生化指标及行为变化等方式来评估 。这些都使得医务人员对新生儿的疼痛评估变得更为困难。

5.2 生理生化指标

新生儿受到疼痛刺激时，会引发机体一系列应激反应，包括心率、呼吸增快，血压升高，颅内压增高，血氧饱和度（SaO2）降低及肾上腺皮质激素的释放等，进而引起一些生化指标的改变。如 Lorenzo等 的研究表明，新生儿疼痛刺激会引起血液中的自由基、高级氧化蛋白产物以及氢离子的增加。但这些生化指标在临床上缺乏统一的测量标准，所以在日常检测中很难应用。目前还是主要通过心率、血压、呼吸等生理指标来评估新生儿的疼痛 。

5.3 行为变化疼痛刺激时，新生儿会产生相应的行为变化，最常被观察到的是面部表情的变化，如皱眉、挤眼、缩鼻、下颌抖动努 嘴、舌肌 紧张等，另外 会有剧烈、刺耳、不规律的尖声啼哭以及躯体四肢的舞動等。足月新生儿受到疼痛刺激时，哭声较高且频繁，而早产儿较少哭，即使哭闹，时间也较短。还有研究发现，有些新生儿对疼痛刺激没有反应，但并不代表不痛 。因此，在评估新生儿疼痛方面，行为变化和生理生化指标都有其局限性，这提示对于新生儿疼痛的评估应该从生理生化指标和行为变化等方面进行综合测评。

5.4 评估工具

有效的评估是做好疼痛管理的前提，目前新生儿疼痛的评估方法主要有单维度和多维度两类。

6 疼痛的非药物干预措施

新生儿由于器官发育尚未成熟，如肝、肾功能不完善，在药物吸收、分布、代谢等方面有异于常人，因此，新生儿使用止痛药物的种类、剂量及方式与成人不同，长期或不当使用会产生一系列副作用，如恶心、呕吐、呼吸抑制及成瘾性等。另外，新生儿疼痛的病理生理以及新生儿镇痛药的药代学、药动学以及相关的药物拮抗资料比较缺乏，再加上许多制药公司出于经济和伦理方面的原因，不愿意投入精力去研究新生儿镇痛药的开发，因此，新生儿镇痛药物的安全性问题一直没有统一的定论。与药物治疗相比，非药物治疗具有简单、易行等特点，因此，非药物治疗在新生儿疼痛管理方面发挥着重要作用。

6.1 病房环境设置

新生儿病房环境与胎儿期子宫内环境相比较是一种高噪声、强光度、疼痛刺激多、缺乏母子交流的压力环境。有研究表明，新生儿长期暴露于明亮的光照中和声音水平>45dB的环境中，也是一种不良刺激，与疼痛密切相关。因此必须对新生儿病室的环境进行调整，降低噪声，调节室内光线强度，避免患儿接受大量声、光刺激，可以在暖箱或辐射床罩上遮光性能好的棉布，夜间可适当关闭病室的灯光，查房时声音尽量低柔，在病室外完成病例讨论等都可以有效地降低刺激，使之安静入睡 。医护人员操作做到“三轻”，并且集中有序，尽量减少科室噪音，监护仪及电话声音设定于最小音量，及时消除监护仪、微量泵及呼吸机的报警声。说话轻柔，尤其在靠近早产儿时要降低音量，最好不在早产儿暖箱或床旁说话；走路轻柔，避免穿响底鞋，不要用力碰撞暖箱门，避免敲击暖箱等 。

6.2 非营养性吸吮（NNS） 非营养性吸吮 （Non-nutriti ve Sucking，NNS） 指通过给婴儿口中放置无孔安抚奶嘴，以增加其吸吮动作，而无母乳和配方乳摄入的过程。非营养性吸吮可通过刺激口腔触觉受体提高疼痛阈值，促进355- 羟色胺的释放而产生镇痛作用，同时，吸吮对新生儿来说是一种有效的感受信息方式，可以分散注意力，因而可以减轻疼痛。有研究报道指出，当吸吮频率达30次/分钟，非营养性吸吮即可发挥止痛作用。时亚平等 研究报道，非营养性吸吮能够减少足跟采血所致的新生儿疼痛，还可以提高氧饱和度。潘燕群等 随机选择新生儿病房 6 0 例早产儿，患儿随机分为干预组和对照組。疼痛刺激后干预组给予非营养性吸吮，对照组不予干预。疼痛刺激 5 分钟内两组均应用 PIPP 评分表进行疼痛评分，结果显示干预组PIPP评分为 （10.1±3.3） 分，对照组为 （17.2±3.6）分，表明非营养性吸吮一定程度上能减轻新生儿的疼痛，减少其激惹状态。因此，非营养性吸吮简便易行，无副作用，减少了疼痛对新生儿生理、心理造成的不良影响。

6.3 哺喂蔗糖液或葡萄糖液

有研究指出，新生儿口服蔗糖可产生良好的镇痛效果。Bauer 等采用随机对照试验比较不同剂量的30% 葡萄糖液（2mL、0.4mL）对静脉采血所致新生儿疼痛的干预效果，结果2mL 30% 葡萄糖液能够明显减少新生儿疼痛评分（ P I P P 评分 ）、缩短啼哭时间、降低心率，而0.4mL无上述止痛效果。夏传雄等研究验证了25% 葡萄糖液对新生儿因疼痛产生的哭闹有镇静作用。有研究发现蔗糖液或葡萄糖液的止痛作用与它们的浓度及容积有关，25%蔗糖液或30% 葡萄糖液2mL，对降低新生儿疼痛反应确切疗效，能降低疼痛评分，缩短哭的时间，比奶嘴及母乳喂养更有效 。但是也有研究表明反复应用蔗糖液可能带来一定副作用。Leef 综合16 个研究共计1077 个新生儿，对口服蔗糖液减轻新生儿疼痛反应的循证依据进行了系统回顾，证据表明：降低足月儿对单刺激产生的疼痛反应，口服蔗糖液是安全有效的，但是对于早产儿以及多重刺激产生的疼痛，口服蔗糖液是否有效的证据尚不足，仍需要进一步研究及验证 。

参考文献

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[2] 杜琴，张静.新生儿重症监护室对新生儿疼痛的护理干预.西部医学，2017

[3] 施卫萍，赵亮，季加忠.新生儿疼痛的临床研究254例病例分析.现代生物医学进展，2016