某三甲医院2017年I类切口手术病历预防性使用抗菌药物分析

【摘 要】目的：分析某三甲医院2017年I类切口手术抗菌药物预防使用情况并进行合理性分析，为临床加强合理用药提供参考。方法：对 2017年 1 -12月 I 类切口手术患者病历资料进行回顾性调查分析。结果：I类切口手术病历抗菌药预防使用率为22.79%。我院I类切口手术预防用药未发现联合用药。抗菌药物选择合理率为80.12%，术前0.5-1小时内或麻醉诱导期给药的占81.47%，用药疗程小于24小时的占45.88%。结论：我院Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例符合卫生部的要求，但有预防选用药物不当、预防用药时机不当、术后抗菌药物使用时间过长的不合理问题。

【关键词】I类切口手术；预防性用药；抗菌药物；合理用药

抗菌药物的不合理使用导致的药品不良反应和细菌耐药等问题[1]，严重威胁着国民的健康，已是当今社会普遍存在的一个热点问题。近年来，卫生部相继出台了2013年的《抗菌药物的临床应用管理办法》[2]、《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》[3]以及2016年的《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等一系列严格的规定，用来规范抗菌药物在临床的合理应用。为了进一步贯彻原则的实施，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，加强规范化管理及制定干预措施，本研究通过对我院2017年I类切口围手术期患者抗菌药物回顾性调查并进行合理性分析，以发现I类切口围手术期预防用药存在的主要问题，为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院HIS系统，以网络信息科设计的“出院病人医疗机构I类切口手术用药情况调查表”，抽取并导出某三甲医院北院 2017 年 1 月1日至12 月31日出院患者所有I类切口手术病例。

1.2 方法

汇总所有患者的基本情况（包括病历号、姓名、性别、年龄、科室、入院日期、出院日期）、手术名称、抗菌药物名称等信息。因HIS系统不能区分抗菌药物为预防用或治疗用，医师在手术切口分类界定中容易发生误判，所有从系统导出来的抗菌药物使用情况（包括是否预防用药、药物名称、用法用量、起止日期、用药医生、给药时机、给药疗程）都经6名长期从事I类切口预防使用抗菌药物点评的临床药师，在电子病历系统和HIS系统中逐份查看并人工登记在预先设计好的纸质调查表中，再录入Excel中做统计分析。

1.3 评价标准

参照《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》及《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》相关规定、相关文献及药品说明书，结合我院实际情况进行评价。

1.4 统计学处理

建立 Microsoft Excel 2003数据库，计数资料以 % 表示，利用Excel函数辅助进行统计分析。

2 结果

2.1 I类切口抗菌药物预防使用率

2.2预防使用抗菌药物的种类及合理性

2.3 I类切口手术病历预防用药时机

2.4 I类切口手术病历预防用药疗程

3 讨论

3.1 I类切口抗菌药物预防使用率及适应症

通过查阅2017年I类切口手术出院病历共5608份，I类切口手术病历抗菌药预防使用率为22.79%，符合国家卫计委制定不超过30%的标准。但是，从表1中发现，骨科一区、二区和脊柱外科的I类切口手术较多，抗菌药物预防使用率分别为43.8%、49.2%和49.71%，使用率均高于30%，建议对此三个科室重点监督I类切口手术预防使用抗菌药物适应症。在联合用药方面，本次调查中发现我院I类切口手术预防使用抗菌药物暂未有联合用药。

3.2 I类切口预防使用抗菌药物的品种选择及合理性

根据国家颁布的《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物[3]。预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选药，对于I类切口手术，手术野无污染的通常不需要预防用药，如需预防用药的应以第一代头孢头菌素为主，第二、三代头孢菌素对于葡萄球菌感染，并不具有优势，三代头孢菌素使用率过高，容易造成细菌耐药性的增加，引起菌群失调及二重感染的发生。本次调查中发现，选择一、二代头孢共767例，占75.87%，但有选择三代头孢作预防用药的，如头孢甲肟、头孢唑肟、头孢他啶，占6.73%。此外，有发现31例使用拉氧头孢作为预防用药的病历，拉氧头孢属于氧头孢烯类，抗菌性能与第三代头孢菌素相近，但指导原则未推荐使用。对于手术切口预防用药针对的阳性菌（金葡和表葡），青霉素类药物效果很差，耐药菌在95%左右。本次调查发现青霉素类有磺苄西林、美洛西林、氟氯西林，占3.36%。β-内酰胺类及其酶抑制剂抗菌谱广，抗菌作用强，易导致耐药菌产生和二重感染。我院发现使用β-内酰胺类及其酶抑制剂有头孢哌酮他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾，占6.23%。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。本次调查发现有3例使用左氧氟沙星氯化钠作为预防用药，病志中描述为患者对头孢菌素过敏，但是头孢菌素过敏者，针对革兰氏阳性菌可以使用克林霉素预防用药；针对革兰氏阴性菌可用依替米星预防用药。从表2可以发现，随着点评的深入和积极的临床反馈，我院从2017年6月开始，I类切口手术预防用药选药合理率由60%左右上升至90%左右，但是，药物的选择仍存在一定的问题，有待进一步加强规范。

3.3 I类切口预防使用抗菌药物的给药时机和疗程

从表3中可以发现，在首次用药时机上，0.5-1小时的有816例，占81.47%；其他时间的有188例，占18.53%。这表明，我院患者I类切口手术术后感染风险大，导致用药疗程过长，增加患者住院费用。因此，我院在首次預防使用抗菌药物给药时间上存在一定的问题，仍需加强控制。

在预防用药的疗程上，一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，或术前已发生细菌污染时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时[4]。本年度统计发现I类切口抗菌药物预防使用时间在24h内停药的462例，占45.88%；在24h-48h内停药的139例，占13.8%；超过48小时的406例，占40.32%。可见，我院I类切口预防用药时间过长占有很大比例，预防用药时间超过48小时后，并不能进一步降低术后感染率，反而增加了药品发生的不良反应率，增加了患者住院费用。然而，随着点评的深入和积极的临床反馈，我院从2017年8月开始，超过48小时停药的比例由原来的60%左右下降至20%左右。这离湖南省抗菌药物专项检查制定的最低标准还存在一定的距离，希望各临床科室进一步严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物合理使用率。

综上所述，2017年我院I类切口抗菌药物预防使用率基本能达到卫计委制定的要求，从统计分析发现我院在药物的选择、给药时间、使用疗程上等方面还存在一些不合理现象，究其原因，主要是医师对围手术期预防性使用抗菌药物认识理解不够以及不良的用药习惯和社会因素有关。希望我院加强抗菌药物预防使用相关知识的培训，督促医师严格按照相关工作制度和《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，积极发挥临床药师的作用，规范使用抗菌药物，提高I类切口手术抗菌药物的临床合理使用水平。

参考文献：

[1]孙晓茜，周协涛.普外科I类切口手术预防性应用抗菌药物情况分析[J].中国现代医药杂志，2017，19（12）：97-99.

[2]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[J].中国医学前沿杂志（电子版），2013，（1）：9-14.

[3]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[Z].卫医发[2015]43 号

[4]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44（23）：1594- 1596.