县级公立医院服务能力结构的理论建构
[摘要] 县级公立医院服务能力的提升是实现我国医改目标的关键所在。该文在借鉴相关能力理论的基础上，从县级公立医院的功能定位出发，探讨县级公立医院服务能力的理论结构，以期为更有针对性地提升县级公立医院的服务能力提供理论依据。
[关键词] 县级公立医院；服务能力；能力结构；理论建构
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）09（a）-0013-03
[Abstract] To enhance the ability of county public hospital services is the key objectives of health care reform. On the basis of relevant ability theories，from the functional orientation of county public hospitals，discusses the theoretical structure of the county public hospital service capabilities. With a view to provide a theoretical basis to to enhance the capacity of county public hospitals more targeted.
[Key words] County public hospitals； Service capabilities； Ability structure； Theoretical construction
2015年，国务院出台了《关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见》，提出全面推进县级公立医院综合改革，并把“提升县级公立医院服务能力”单独列出，这说明县级公立医院的服务能力远未满足患者的需求。
自县级公立医院改革以来，学术界对提升县级公立医院的服务能力进行了很多的研究，但主要集中在“对策性”的研究，即“怎么做”的问题。其中既有实践性的经验总结，也有建议性的理论对策。但是对于究竟什么是县级公立医院的服务能力以及县级公立医院服务能力的构成缺乏理论性的研究。比如县级公立医院的服务能力由哪些子能力构成？哪些子能力的影响更大？只有明确了这些问题，才能够更有针对性地提高县级公立医院的服务能力。而对这些问题学术界一直没有统一的定论。本文将对县级公立医院的服务能力的定义和结构进行探讨。
1 县级公立医院服务能力的概念
联合国发展项目组（Unitied Nations Development Programme，UNDP）认为，能力是指个体、组织或系统有效地、持续地和高效地执行其职能的本领和力量[1]。县级公立医院服务能力概念的界定也必须要以其职能为基础。据此，县级公立医院的服务能力就可以界定为有效地和持续地执行其职能的本领和力量。
2 建构县级公立医院服务能力结构的依据
2.1 建构县级公立医院服务能力结构的理论依据
2.1.1企业能力理论 医院与企业无论在经营宗旨还是具体运营上有很多不同，但是作为社会系统中的组织，他们都要不断发展和成长。而为了实现这一目标，都需要以资源为基础，都涉及资源的筹集和整合，都需要开展内部的计划、组织、协调等管理活动。县级公立医院是实现政府整体医疗改革中的一环，执行政府赋予它的卫生事务，其发挥的微观功能更强。因此，借鉴企业的能力理论对县级公立医院的服务能力进行研究不仅是可行的，而且是必要的。
2.1.2政府能力理论 医院和政府一样，运行同样需要资源，同样面临资源的筹集和分配。县级公立医院是政府实行一定福利政策的事业单位，是政府公益性卫生政策的执行者。县级公立医院的运营要符合公益性的要求，所提供的服务和产品很多都具有公共产品的性质。目前政府为了更好地满足人们的卫生服务需求进行医疗体系改革，县级公立医院服务能力建设是这项改革中的重要环节。可以说县级公立医院服务能力的水平影响着政府服务能力的水平。反过来，政府制定医改政策，负责整个医疗改革的顶层设计，政府推行医改的能力又决定着县级公立医院的服务能力。因此，在研究县级公立医院服务能力时借鉴政府能力理论也是必要的。
2.1.3顾客价值理论 随着医疗体系改革的不断推进，医疗服务领域的市场化特征越来越明显。患者是医院的顾客。医院与其顾客（患者）之间的交互关系现在越来越成为医疗服务领域的核心问题。医院如果能够为顾客创造出更多的价值，就会吸引更多的顾客，产生更高的顾客满意，形成更牢固的顾客忠诚，顾客就会给医院创造出更多的价值。县级公立医院的服务能力建设中当然包含创造出更多的顾客价值在内。因此在研究县级公立医院服务能力时还要借鉴顾客价值理论。
2.2建构县级公立医院服务能力结构的实践依据
2.2.1政府政策 县级公立医院是政府医疗卫生政策的执行者，这就要求在界定县级公立医院服务能力的结构时必需要考虑外部的政策性因素，也就是政府在推行县级公立医院改革以来的相关政策。在这些政策文件中体现了政府对县级公立医院应该发挥什么样的功能、在整个医疗体系中的地位以及期望的最新进展，也体现了对其服务能力的最新要求。
在最新出台的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》中明确了县级公立医院的功能定位，即县级公立医院主要承担县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，负责基层医疗卫生机构人员培训指导，开展传染病防控等公共卫生服务、自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作[2]。县级公立医院的功能定位是建构其服务能力的基础。
2.2.2 研究实践 目前学术界关于县级公立医院服务能力的理论构成并没有统一的定论。许多学者都着重于操作层面，具体策略方面。分别以“医院能力”和“县级医院能力”为标题、通过知网、万方和维普进行搜索，发现明确提出医院服务能力理论结构的文献不多。刘磊[3]认为县级医院服务能力主要由医疗服务能力、卫生人力培养能力、培训能力和科研能力四个方面构成；张帆[4]认为医院的可持续发展能力主要由支撑能力、带动能力、保障能力三个方面决定；贾佩福[5]认为县级医院医疗服务能力主要有诊疗能力、医疗质量安全控制能力和科研创新能力三个构成部分。除了上述明确提出医院服务能力构成要素的代表性文献之外，还有很多学者从多个角度对医院服务能力进行了研究。综观这些研究都涉及了床位、人力、房屋等资源评价；信息化建设；医疗服务质量；患者至上的服务理念等因素。
3 县级公立医院服务能力结构的理论建构
3.1 资源获取能力
资源是医院提供卫生服务的物质基础。据有关统计，我国80%的医疗资源在城市，而城市里80%的医疗资源又在大医院[6]。因此，长期以来，县级医院普遍面临资源缺乏的困境。首先面临的就是资金严重短缺问题。目前，县级公立医院补偿主要由服务收费、政府补助和药品加成三个部分构成。县级公立医院改革全面推开后，药品加成被完全取消，医院补偿将只能由服务收费和政府补助两部分来实现。然而，由于县级政府财政紧张的约束，没有能力投入更多的资金进入县级公立医院。另外，由于县级公立医院的公益性特点和县域内居民的消费能力限制，也决定了医疗服务价格不可能大幅度的提高。资金缺乏已经成为制约县级公立医院发展的“瓶颈”。其次，县级公立医院还面临着人才短缺和流失的双重困难。据中国医院协会日前完成一份调研报告显示，我国超六成县级公立医院专业技术人才数量难以满足医疗服务需求，“人荒”迹象日渐加剧[7]。
而目前，医疗服务市场中激烈的竞争又要求县级公立医院不断提高医疗技术水平、不断改善就医环境、不断完善医疗服务。要实现这些目标，都需要大量的资金和优秀人才。因此，县级公立医院如何获取更多的资源，将严重制约其自身服务能力的进一步提升。
3.2 资源配置能力
资源是支撑医院各项职能发挥的各种要素的总和。资源总量对于医院的发展固然重要，但是能够将筹集到的资源高效利用对于医院来讲更加重要。资源是相对稀缺的，有效的资源配置就能够利用有限的资源生产出更多的卫生服务。科学合理的资源配置可以大大提高医院资源的利用效率，从而有助于提升医院的竞争力。
3.3 经营能力
虽然公立医院是属于公益性的医疗事业单位，决定了他只能微利经营，但是在市场经济条件下，尤其是在政府财政投入不足的情况下，公立医院还需要自负很多发展所需的投入，决定了公立医院也必须要重视医院的经营。随着医改的不断深入，县级公立医院的独立法人地位和自主经营管理权将会逐步落实。这就要求县级公立医院必须不断增强自生能力。县级公立医院必须在现有基础上改进服务、提高质量、控制成本等来有效降低医院运行的成本，实现管理效率的提升，增强医院自主经营能力[8]。
3.4 协同能力
协同能力是指协调两个或者两个以上的不同资源或者个体，协调一致地完成某一目标的能力[9]。在一个地区内，城乡医疗服务体系内的所有资源或者个体，都在为不断完善本地区的医疗服务体系、提高人们的健康水平这一共同的目标而努力。区域医疗协同是解决各医疗机构之间医疗资源交换与共享的有效途径，对优化配置医疗卫生资源、降低协同成本、推动区域医疗协同服务新模式具有重要意义[5]。作为城乡医疗体系连接的枢纽，县级公立医院如何更好地发挥区域内的协同作用就显得尤为重要。县级公立医院服务能力建设当然包括自身协同能力的建设和不断提高。
3.5 医疗服务能力
“县级公立医院主要承担县域居民的常见病、多发病诊疗”这一功能定位，决定了提供优质高效的医疗服务是县级公立医院的首要职责。县级医院医疗服务能力的高低将直接影响到农村居民健康公平性、可及性的改善和健康素质的提高[11]。而目前，县级公立医院医疗服务水平不能满足人们的需求，县域内居民纷纷到上级大医院就诊已经是一个不争的事实。为了实现老百姓大病不出县，把90%的病人留在县域范围内这一目标，就必须要加强县级公立医院的服务能力建设。县级公立医院的医疗服务能力建设是县级公立医院服务能力建设中的关键，也是切实缓解老百姓“看病难、看病贵”的关键。
3.6信息化建设能力
在我国关于县级公立医院的相关政策文件中[2，11]，都明确提及了要加强县级公立医院的远程医疗服务建设、信息化建设的要求。加强信息化建设、立信息化平台是充分发挥县级公立医院在城乡医疗服务体系中上联下通作用的重要前提。通过建立信息化平台，上可以与对口支援的大型医院相连，下可以与下级指导的基层医疗机构相连。同时还可以与新农合等系统互联互通和信息共享，积极推进区域内医疗卫生信息资源整合和业务协同。此外，还可以通过推行预约诊疗、电子病历、在线咨询等方式积极鼓励患者参与诊疗活动，更好地为患者服务，实现医院和患者之间的良性互动。
3.7危机处理能力
医院的危机是指对医院正常运营或者医院声誉造成影响的事件[12]。职业的特殊性、病情的复杂性和不可预见性，决定了医疗卫生服务行业是高技术、高风险的职业领域[5]。近年来，愈演愈烈的医患冲突已经成为典型的医院危机事件。危机事件的发生对于医院的影响是全方位的，甚至会影响到医院的生存和发展。随着农村居民生活水平的提高，农村居民的健康意识和法律意识也在逐渐增强，县级公立医院也会面临各种危机事件。县级公立医院的危机处理能力，既包括事前如何有效防止危机的发生，也包括危机发生后如何有效地化解。
[参考文献]
[1] 张萍.农村卫生服务能力的评价研究[D].长春：吉林大学，2014.
[2] 国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见[EB/OL].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/08/content_9710.htm.
[3] 刘磊.西部县级医院服务能力现状研究[D].济南：山东大学，2010.
[4] 张帆.基于平衡计分卡的公立医院可持续发展能力研究[D].重庆：第三军医大学，2005.
[5] 贾佩福.某省县级医院医疗服务能力评价研究[D].大连：大连医科大学，2012.
[6] 县医院：有望解决资金荒[EB/OL].中国产经新闻，http：//finance.sina.com.cn/chanjing/cyxw/20090408/21086078542.shtml.
[7] 县级医院人才虹吸现象严重[EB/OL].http：//www.g-medon.com/Item.aspx？id=33253.
[8] 俞强.医改背景下优化县级公立医院经济运行的探讨[J].中国医院，2015（2）：40-42.
[9] 高亚楠，马勇.主题酒店竞争优势来源探讨[J].企业导报，2013（1）：112-113.
[10] 杜欣，王毅琳，李刚荣.区域协同医疗服务模式与协同平台建设关键技术研究[D].中国数字医学，2014（4）：38-40.
[11] 关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201408/e17df 24fa4354724bc7b0c23539f3e6c.shtml.
[12] 许树强 陆洋.现代医院危机管理初探[J].中国卫生，2003（9）：25-26.
（收稿日期：2015-06-12）
