公立医院内部控制现状及优化研究

[摘要] 目的 探索如何优化公立医院内部控制。方法 采用问卷调查等方式，对公立医院内部控制的控制环境、风险管理、控制活动、信息与沟通、监督等5个要素存在的问题进行了深入调查与剖析。结果 当前公立医院的内部控制基本有效，但存在所有者“缺位”、信息质量不佳、监督不力等不足。结论 从创新医院治理模式、完善风险预警机制、持续改进医院内部控制制度、建立立体的信息沟通机制、建立和完善问责机制等方面，对公立医院的内部控制进行优化。

[关键词] 公立医院；内部控制；现状；优化；研究

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）07（c）-0098-03

在20世纪80年代，美国注册会计师协会提出了内部控制结构的概念：“企业的内部控制结构包括为合理保证企业目标的实现而建立的各种政策和程序”。2004年全国虚假财务报告委员会下属的发起人委员会（COSO）发布了《企业风险管理—整合框架》（简称COSO框架），中国内部审计协会结合中国的国情，采纳了COSO委员会提出的概念，在《内部审计具体准则第5号—内部控制审计》中规定：内部控制是指组织内部为实现经营目标，保护资产完整，保证遵循国家法律法规，提高组织运营的效率及效果而采取的各种政策和程序，由控制环境、风险管理、控制活动、信息与沟通和监督等5个要素组成。我国在2009年7月，财政部、证监会、审计署、银监会、保监会五部委联合发布的《企业内部控制基本规范》在上市公司范围内率先实行，同时鼓励非上市的其他大中型企业执行。

国际上对医院管理的研究较为广泛，成果颇丰。如美国医院评审标准内容（JCAHO） 规定医院要建立制度、程序，高层管理人员负责医疗机构的运作并遵守法律法规，明确管理部门的职责和权限等，这些内容与COSO的内部控制框架的部分内容一致。但是鲜见以医院内部控制为切入点研究医院管理。原国家卫生部2008年颁布的《综合医院分级管理标准》也涉及到职业操守、职责分工、授权等内部控制要素中的内容。国内学术界对医院内部控制的研究大致归纳为以下两个方面，一是研究医院内部控制存在的问题及如何建立和完善医院内部控制[1]；二是对医院内部控制进行实证研究，如车飞等。通过研究典型医院的内部控制案例，提出了完善医院内部控制的建议[2]。

该文旨在综合现有医院内部控制研究的基础上，通过实地调查，结合医院综合管理标准的相关要求和规定，找出现有医院内部控制缺陷，并提出优化建议。

1 调查表设计及调查结果

该文基于COSO《内部控制-整合框架》，参考《企业内部控制基本规范》，结合文献资料及企业内部控制有效性评价指标体系[3]及医院内部控制的特点，通过调研、专家访谈，设计了医院内部控制的指标体系，一级指标包括内部控制的5个要素即内控环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督5个部分、评语集为“符合”“基本符合”“不符合”3种，该次共发出调查表70份，收回调查表60分，此次调查三甲医院30家，三乙医院10家，二甲医院16家，二乙医院6家，调查对象为医院审计部门工作人员，其中具有中级职称的人员为35人，高级职称人员为27人。

指标得分取值，利用数学模型Y（分值）=W1*X1+W2×X2+W3×X3，W为各评语集取分，X为被调查对象总体选取各答案所占的比重，例如：二级指标的治理结构，W1“符合”项的取分范围为5～6分，W2“基本符合”项的取分范围为4～4.5分，W3“不符合”的取分范围为2～3分，按照简单平均取值分别为W1“符合”项的取分为5.5分，W2“基本符合”取分为4.25分，W3“不符合”的取分为2.5分；X1为选择W1答案人数比重，X2为选择W2答案人数比重，X3为选择W3答案人数比重。

根据调查结果，各指标得分如表2，内部控制的评价结果分为四个档次[4]，当Y分值≥80分，内部控制完整有效；当60≤Y≤80分，内部控制基本完整有效，当40≤Y≤60，内部控制存在明显缺陷，当20≤Y≤40，内部控制存在重大缺陷，当0≤Y≤20，内部控制无效或无控制；此次调查结果得分为78.04，属于二等层次，即医院内部控制基本有效，在各二级指标中，得分最低的是监督，其次是风险评估和信息沟通，控制环境和控制活动得分较高。

2 目前医院内部控制存在的问题及优化建议

（1）存在“管”“办”不分，所有者“缺位”问题，需要创新医院治理模式，促进公立医院进行自我约束和激励。

我国公立医院长期实行政府既办医院又管医院的治理模式，导致公立医院缺乏天然的约束和激励机制，虽然2011年起我国开始进行“医改”，但至今医患矛盾并未减轻，“看病难、看病贵”的问题依然突出，大多数公立医院实行“管”“办”不分的院长负责制，由于所有者缺位问题未能解决，现有的激励和约束机制不能很好地发挥作用。西方非盈利医院采用多样化的治理模式可以为我们提供借鉴，如行政治理模式、政府主导共同治理、财团法人主导型共同治理模式等，政府主导型共同治理模式是当前最具有代表性的治理模式，这种模式的特点是：医院成为独立核算的机构，政府由医疗服务的供方转变为需方，根据医院提供的医疗服务的数量和质量，向医院购买服务并转移给国民，其他收入与医院提供服务的质量和数量有关，这种模式以英国、香港、澳大利亚等国家或地区最为典型，这种模式下，医院注重医疗服务的质量和数量[5]。

（2）风险目标设置缺乏全局性，可操作性差等问题，需要进一步完善风险预警机制。

从调查来看，公立医院在风险识别和风险防范方面还需改进，多数公立医院风险目标设置了，但缺乏整体和局部的战略部署，或是可操作性差不利于识别和防范风险。要将医院风险管理纳入医院战略部署，融入医院所有业务流程，按照业务流程层设定分解风险目标，自上而下设置科学的风险管理体系；从组织层面上，可根据需要建立风险管理组织如医院风险管理委员会，委员会分别按决策层、管里层、执行层建立组织，决策层负责由院长任组长，负责医院整体风险管理架构的建立，审批风险实施计划和督促落实，管理层按照各分管院长负责的医疗、行政、后勤、财务等分部门按职责分工各施其责，执行层由各科室组成， 风险管理委员会定期召开会议，定期进行风险工作反馈评估，检查各工作完成情况；从员工层面上，定期对员工进行风险教育培训，树立全员风险意识，鼓励员工自觉报告失误和风险，对主动报告的员工不予追究或者减轻处罚，营造安全轻松的风险报告氛围。

（3）加强预算控制，市场调研和经济效益分析，不断完善内部控制制度。

在内部控制活动方面，执行最好的是招标控制，其次为职责分离、实物控制、合同控制，较差的是预算控制、市场调研、最差的是效益分析；经调查发现，只有少部分医院定期对投资效益进行分析，大部分医院没有对医疗设备等投资进行经济效益分析，缺乏必要的经济效益评估，将会导致资产闲置，造成资源浪费。因此，要对医疗设备等投资定期进行效益分析，以便今后对医院预算编制、项目审批提供依据；多数医院市场调研方面工作做不到位，虽然医院采购大型设备等都是严格按照招标法规定的进行公开招标等方式进行采购，但是在市场信息不透明的情况下，一旦供应商之间事先串通，医院很容易遭受损失。因此，做好市场调研，可以节约采购成本；预算管理方面，目前公立医院的年度预算按要求要上报卫生行政主管部门和财政等部门审批，对预算的编制比较重视，但是对预算的执行缺乏监督和评价机制，因此，公立医院应该建立预算的考评机制，严格执行预算的调整和审批程序，定期对预算执行情况进行监督和评价。

（4）建立立体的信息沟通系统，解决信息孤岛和信息质量不佳等问题。

伴随信息化的发展，多数医院都建立了信息系统，但不同的系统和功能由多个厂商开发，资源难以共享，成为信息孤岛；系统更新往往是旧的问题解决了又出现新的问题，影响信息质量；当前医院的信息化需要解决孤岛和信息质量问题，需要建立建立立体的信息沟通机制，以便对流程的控制、绩效考评、目标管理进行及时、准确的信息反馈，使医院内部各部门、各系统之间，对外与银行、社保等单位之间实现信息共享，为医院的经营分析和决策提供准确及时的信息。

（5）监督不力是公立医院治理面临的严峻问题，急需建立和完善问责机制。

在此次调查中，5个内部控制要素中，监督存在的问题最为突出，此项10分，得分仅仅为6.84分，在医院监督不力的案例中，最典型的案例是2010年的湖南湘雅医院的腐败窝案，使得这所与协和医院齐名的我国最早建立的公立医院面临着尴尬的境地。归根结底，监督缺失的根源还是在于政府与公立医院之间的权责关系不明确，公立医院除了受到卫生行政部门的监督，还要受到财政部门、发展改革委员会、医疗保险机构等部门的监督，形式上更多的是采取行政命令而非基于科学制定的规则监督，由于不同的政府部门之间缺乏必要的沟通与协调，造成管理效率低下[6]。因此，政府层面要继续深入公立医院的治理结构的改革，合理界定政府职能， 实现“政事分开”；完善沟通协调机制，根据需要合理制定不同类别的监管规则，要充分发挥第三方评价机构的监督作用；从医院层面看，多数医院缺乏明确的问责机制，即便部分医院建立了问责机制，也存在执行不严的情况，为此，要建立和完善问责机制，将责任层层分解、明确到个人，定期对问责制度进行考核，以保证问责机制得以实施并发挥作用；从长远来看，要建立一个依据市场规律又符合公立医院特殊性的可持续监督机制，公立医院的运行才能够在充分合理利用社会资源、促进公平竞争的同时，提高医疗服务质量和患者满意度。

综上，随着公立医院改革的进一步推进，在各公立医院相继取消药品加成收入以后，医院更是要转变经营理念，要向管理要效益，除了要建立医院的自我约束和管理的激励机制，更要对自身内部控制进行定期评估，对存在的问题及时整改，加强预算控制，对医疗设备等投资项目做好前期调研，做好经济分析，创造条件解决“信息孤岛”问题，特别要加大监督力度，不断完善问责机制，在对医院内部控制不断优化的基础上促进医院管理持续改进。

[参考文献]

[1] 刘亚男.基于风险管理的公立医院内部控制体系研究[D].保定：河北农业大学，2013.

[2] 车飞.吉林大学中日联谊医院内部控制制度研究[D].长春：吉林大学，2009.

[3] 周小燕，罗绍德.我国企业内部控制有效性评价指标体系研究[J].中国内部审，2013（7）：24-27.

[4] 李莎.企业内部控制有效性综合评价模型研究[J].中国注册会计师，2013（3）：70-74.

[5] 陈丹摘.基于一个三维视角的医院治理摸式研究[D].四川：四川大学，2006：96-100.

[6] 邹婧睿，方鹏骞.我国公立医院多元监督模式的构建[J].中国医院管理，2012（4）：2.

（收稿日期：2015-04-29）