山西省临床路径现状分析与实施效果评价

[摘要] 目的 分析山西省临床路径现状，对其实施效果进行评价。方法 采用现成资料分析法对山西省临床路径进行统计描述和分析。结果 二级医院的入组率高于三级医院，各地市全覆盖；专业与病种数量开设少；实施临床路径后，缩短了住院天数，提高了医疗质量，保证了医疗安全；平均住院费用依然很高。结论 实施效果顯著，应进一步控制医疗费用的花费，对临床路径进行精细化管理。

[关键词] 山西省；临床路径；现状分析；效果评价

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）12（a）-0176-03

临床路径是由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或手术制定的具有科学性或合理性和时间顺序性的患者照顾计划，最终起到规范医疗行为、降低成本、提高质量的作用[1]。2009年10月13日，首批制定了22个专业112个病种，确定23省市110家医院试点。截至2016年底，全国已有三级医院1 953家，二级医院5 792家开展临床路径管理。该文通过分析山西省临床路径的实施现状，旨在研究山西省临床路径的开展情况，对其实施效果进行评价，寻找其存在问题，为更好开展临床路径试点工作提供意见和建议，也为山西省卫生计生委提供基线数据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

该研究资料来源于山西省卫生计生委《2016年度目标责任业务指标考核印证材料》，数据来源真实可靠。共226所医院上报临床路径开展情况，其中三级医院48所，二级医院178所。包括：上报医院的所在地市、开展路径的专业数和病种数、入组人数、入组率、出组人数、出组率、变异率、完成率等指标。

1.2 研究对象

山西省二级以上医院临床路径上报情况及相关病种效果评价。

1.3 研究方法

采用现成资料分析法进行统计分析和描述。

2 结果

2.1 全省临床路径开展情况

2.1.1 二、三级医院临床开展情况 全省三级医院在相关病种入院人数、入径人数、完成人数、完成率、变异人数、变异率、平均完成率等指标均高于二级医院；二级医院在入组率和平均入组率上高于三级医院。见表1。

2.1.2 各地市临床路径开展情况 11个地市共计226所医院上报了临床路径开展情况。全省11各地市均开展了临床路径，其中7个地市的临床路径覆盖面达到了100%，太原开展临床路径的医院数量最多，达44所。见表2。

2.2 全省开展临床路径专业与病种情况

三级医院开展的专业数比二级医院多，二级医院在开展超过22个专业数量上为0 ；病种数量上二级医院高于三级医院。见表3。

2.3 单病种实施临床路径管理后的临床效果与医疗费用情况

2.3.1 临床路径管理排序前10位病种 对2015—2016年上报临床路径入径人数和完成人数进行排序，均在前10位的病种为：单胎顺产、非胰岛素依赖型糖尿病、肺炎、胎膜早破、脑梗死、细菌性肺炎、老年性白内障。见表4。

2.3.2 效率指标 从全省上报数据来看，2015—2016年平均住院日除个别病种外普遍呈下降趋势。非胰岛素依赖型糖尿病的平均住院日从12.46 d下降到11.95 d；脑梗死的平均住院日从9.82 d下降到9.16 d；肺炎的平均住院日从12.18 d下降到11.15 d，老年性白内障的平均住院日呈现持平状态。个别病种略有增加：细菌性肺炎的平均住院日从9.26 d增加到9.33 d；胎膜早破的平均住院日从3.67 d增加到3.76 d；单胎顺产的平均住院日从3.54 d增加到3.57 d，涨幅达0.03%～2.45%。

2.3.3 效果指标 2015—2016年老年性白内障、胎膜早破、细菌性肺炎和单胎顺产的病死率、医院感染率、手术患者手术部位感染率、出院当天再住院率、15 d重返率、手术患者非计划重返手术室再次手术发生率、常见并发症及其发生率指标均为0.00%；非胰岛素依赖型糖尿病的病死率从0.05%降至0.00%；脑梗死的15 d重返率从0.18%降至0.00%。

2.3.4 医疗费用情况 从2015—2016年各病种的平均住院费用上看，普遍呈上升趋势。老年性白内障的平均住院费用从6 448.38元增加到6 678.71元；脑梗死的平均住院费用从10 793.29元增加到11 313.48元；细菌性肺炎的平均住院费用从10 644.07元增加到11 340.29元，胎膜早破的平均住院费用从4 506.31元 增加到5 203.28元，单胎顺产的平均住院费用从2 707.98元增加到2 907.01元，肺炎的平均住院费用从4 693.44元增加到4 758.29元，涨幅达3.57%～13.40%。个别疾病呈下降趋势：非胰岛素依赖型糖尿病的平均住院费用从8 684.85元下降到8 284.89元。

3 讨论

3.1 临床路径的实施情况

资料显示，美国已有80%以上的医疗机构相继采用了临床路径方法[2]。卫生部（三级综合医院评审标准实施细则（2011版） 规定： 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。从表1可知，三级医院的平均入径率和平均完成率分别是72.05%，87.72%；二级医院的平均入径率和平均完成率分别是74.05%，86.45。全省的三级医院和二级医院的入径率和完成率均高于卫生部的标准，二级医院的入组率高于三级医院，原因可能为三级医院的一些疑难诊治疾病和并发症病例多于二级医院，各地市临床路径覆盖面广泛，可见在2009年开展临床路径工作以来，全省二级以上医院积极响应国家政策，对临床路径持积极肯定的态度，大部分医院积极组织实施临床路径管理。

2009年，卫生部制定并下发了22个专业112个病种的临床路径，截止到目前国家已下发1 212个临床路径病种诊疗标准。从2009—2016年底，山西省各地市试点医院根据自身特点和专业优势确定了一定数量的科室和专业，逐步实施临床路径工作。但是全省開展的专业与病种数量和国家标准相比存在较大差距，从此问题可以反映出，虽然在开展的专业数和病种数上入径率和完成率都不错，但是种类少，大部分疾病并没有开展临床路径，只是开展了少数简易且成熟的病种进行临床路径管理，并没有持续开设专业数量，扩大病种范围。医院下一步应积极落实国家政策，增加临床路径专业和病种数量，鼓励相关科室、医务人员支持工作，加强全院医务人员及患者家属对临床路径相关知识的宣传教育。

3.2 临床路径对医疗质量及效率的影响

2015—2016年该省上报临床路径病种的病死率、医院感染率、手术患者手术部位感染率、出院当天再住院率、15 d重返率、手术患者非计划重返手术室再次手术发生率、常见并发症及其发生率指标均为零或下降，这表明临床路径的实施不仅规范了工作流程而且更有效地保障了医疗安全，改善了医疗质量。这与赵亮等人[3-4]研究结果类似。

2015—2016年山西省上报数据排在前10位的病种实施临床路径后平均住院日普遍缩短，个别略有增加。原因可能为实施临床路径后，在标准化的管理下，医疗机构的行为得到了约束，从而有效遏制了医疗机构故意延长患者住院时间，提高了病床的周转率，避免了不必要的医疗资源浪费。此外，电子化临床路径系统的强大信息技术功能，最大程度的实现了对临床路径的实时监控，提高了质控效率，降低了管理成本，得到了越来越多的医院管理者认可[5]。通过实施临床路径信息化管理，结合医院信息化建设、推进电子病历等工作，可实现临床路径管理适时监控，及时发现问题，有效监督并指导临床路径的实施，这样不仅避免了手工表单统计分析难度大和耗费大量人力物力的弊病，同时也减轻了医务人员负担，提高了工作效率。这与徐锡武、窦婧婧的研究结果相似[6-7]。

3.3 临床路径对医疗费用的影响

反映临床路径实施效果最直观的指标之一就是平均住院费用。从全省上报数据来看，平均住院费用并没有得到有效控制，呈现增长趋势。其原因可能为：①在诊疗过程中，由于医务人员诊疗行为和意识的缺失，造成一些必要的医疗服务提供不足或者引起变异，因而增加了额外的费用；②各医院具体操作临床路径表单的不统一和各医院在药品采购价格的不一致，致使各医院临床路径患者费用呈现无规律的波动；③反映由于各地医保对各种疾病采取的不同支付方式和控费措施及支付标准，导致各医院临床路径病种的费用有所不同。建议各地医院积极主动与医保部门沟通，依据临床路径文本，共同协商制定一个医保、医院、病人能够接受的相对合理的支付标准和动态调整机制，在临床路径约束下，医务人员能够规范地提供医疗服务。

4 结论

该次调查研究结果显示，该省二级以上医院临床路径管理实施情况总体上进展顺利。二级医院和三级医院的平均入径率均在70%以上，二级医院的入径率比三级医院高；各地市达到全覆盖，但各地市间之间存在较大差异；该省开展的专业与病种数量少；临床路径实施效果显著，缩短了住院天数，减少了感染率与并发症的发生，规范了诊疗行为，保证了医疗安全，提高了医疗质量，但没有有效地降低住院费用。建议进一步关注费用的花费与核算，对临床路径进行精细化管理。

[参考文献]

[1] 潘哲毅，徐利民，陈国军，等.论临床路径理论实施及其意义[J].医院管理论坛，2013，30（1）：29-32.

[2] 刘瑞云.临床路径及其实施效果评价的现状[J].护理研究，2012，26（15）：1354-1356.

[3] 赵亮，张颖，胡牧，等.临床路径实施与应用效果探讨[J].中华医院管理杂志，2010，26（7）：497-500.

[4] 武广华，班博，黄英丽.临床路径管理在无陪护整体化护理工作中的作用[J].中华医院管理杂志，2010，26（7）：505-506.

[5] 田伟，窦忠东，张光征，等.电子化临床路径管理系统在病历内涵质量控制中的作用[J].中国病案，2012，13（1）：31-32.

[6] 徐锡武，陈彤，窦婧婧，等.单病种临床路径实施效果评价[J].中国病案，2012，13（5）：54-55.

[7] 窦婧婧，李伟，徐锡武，等.临床路径系统对临床路径实施效果的影响[J].中国病案，2016，17（2）：36-38.

（收稿日期：2017-09-07）