68例足月儿并发症相关因素分析
[摘要] 目的 对68例足月新生儿并发症相关因素进行分析，以指导产前及产后评估。方法 回顾性分析该院2013年6月—2014年12月收治的68例曾发生并发症的足月儿的临床资料，对所有病例除临床监护其症状、体征外，同时做血、血糖、X线胸片、头颅CT或MRI检查，对高危因素进行分析。结果 有高危因素的足月新生儿容易发生并发症。结论 对于有高危因素的足月新生儿要做好产前和入院时的沟通，保证医疗安全，防止医疗纠纷和事故。
[关键词] 足月儿；高危因素；并发症
[中图分类号] R722.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）04（c）-0007-02
在临床工作中，要重视高危因素的查找和正确评估，提高临床医师的预见性，减少医疗纠纷和事故的发生。该文通过对2013年6月—2014年12月该院收治的68例危重足月新生儿进行分析，旨在探讨高危因素与并发症之间的关系，对临床起一定借鉴作用，做好产前及入院时的沟通，防止医疗纠纷和事故的发生。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取该院收治的危重足月新生儿68例。男39例，女29例。剖宫产56例，阴道分娩12例。外院出生24例（剖宫产22例，阴道分娩2例），本院出生44例（剖宫产34例，阴道分娩10例）。足月小样儿6例，过期产儿1例，巨大儿3例，双胎2对。发生新生儿窒息20例（外院18例，本院2例），缺氧缺血性脑病15例，喂养不耐受13例，呼吸窘迫综合征6例，呼吸暂停3例，气胸3例，消化道出血3例，肺出血2例，颅内出血2例，败血症1例。有高危因素58例，包括：脐带异常14例（脐带绕颈12例，脐带短1例，脐带绕上臂1例）；羊水粪染8例；宫内窘迫7例；妊娠并发症7例（胎盘早剥大出血2例，妊娠糖尿病2例，娠期肝内胆汁淤积症1例，妊娠高血压1例，阴道大出血1例）；妊娠合并症6例（感染性疾病3例，贫血2例，脊柱手术1例）；胎膜早破5例；生产异常5例（胎位不正3例，第二产程延长2例）；胎盘钙化1例；母亲阴道大出血1例；年龄15岁1例；有死胎史1例；双胎2对（包括试管婴儿1对）；无高危因素10例。
1.2 统计方法
对所有病例除临床监护其症状、体征外，同时做血、血糖、X线胸片、头颅CT或MRI检查。分析高危因素与并发症的关系。
2 结果
见表1。
3讨论
高危新生儿是指已发生和可能发生危重情况的新生儿，高危新生儿需密切观察和监护[1]。高危因素主要包括孕母、出生过程、胎儿和新生儿三方面。孕母存在高危因素包括：年龄（超过40岁及小于16岁）、妊娠合并症及并发症、羊水过多或过少、胎膜早破及感染等。出生过程存在的高危因素包括：早产或过期产、急产或滞产、胎位不正、羊水粪染、脐带过长或过短、选择性剖宫产等。胎儿和新生儿存在的高危因素包括：多胎、宫内窘迫、严重的先天畸形、窒息等。该组病例高危因素依次为脐带异常、羊水粪染、宫内窘迫及母亲有妊娠并发症等。脐带异常包括脐带绕颈、脐带短、脐带真结等，可致子宫胎盘血流减少，胎盘功能减退，导致胎儿宫内生长受限，引发一系列的病理变化。羊水污染已经成为公认的与新生儿窒息密切相关的因素，由于胎儿宫内发生缺氧，导致其应激性胃肠蠕动将胎粪排入羊水中，因缺氧程度不同可造成羊水不同程度污染[2]。该组病例妊娠期并发症有胎盘早剥大出血、妊娠糖尿病、娠期肝内胆汁淤积症、妊娠高血压及阴道大出血，这些高危因素可使胎盘储备功能下降、胎盘缺血缺氧、胎儿-胎盘之间血循环发生障碍，导致母亲和胎儿之间血气交换障碍及胎儿宫内窘迫，进而发生器官系统缺血缺氧导致并发症的发生。
目前有医务人员将生后的Apgar评分作为新生儿病情评估的主要标准，故部分新生儿出生时Apgar评分正常而易被临床医务人员忽视。该组病例数据显示，发生新生儿窒息的有20例，占29.4%（外院出生的有17例，占85%，本院出生的有3例，占15%），表明尚需加强对基层医院的新生儿窒息复苏的规范化培训。同时在临床工作中，不能单纯依据Apgar评分作为新生儿的监测指标，而应该对有高危因素的新生儿均应严密观察。
该组病例剖宫产比顺产发生率高。目前，我国的剖宫产率为世界之最。导致我国剖宫产率增加的一个重要原因是“社会因素”，即无医学指征的剖宫产，以选择性剖宫产（elective cesarean delivery， ECD）为主[3]。基于大量研究，建议将无指征的选择性剖宫产推迟到妊娠39-39+6周进行最适宜，Bates等的研究从另一个方向证实即使妊娠39周之前已经确定胎肺成熟，选择性剖宫产的最适宜时机亦是在妊娠39～40周[4]。
该组病例气胸有3例，孕周分别为37周、38+5周及41+2周，体重为2 510 g、3 000 g及3 000 g，均为剖宫产，除一例有胎膜早破33 h的高危因素外，其余两例无高危因素。气胸在足月儿的发生率为1%～2%，常由于出生时经肺压过高伴有通气不均匀致肺泡过度扩张而破裂。有研究显示，胎龄越大，发病率越高，考虑与胎龄大，参与呼吸的肌肉力量增强有关。Zanardo等的研究肯定了足月儿行ECD的时机与发生气胸危险性的关系，其结果显示剖宫产足月儿气胸发生率大于经阴道产儿，在不同剖宫产新生儿中ECD的气胸发生率更高[5]，故建议不要无原则地施行选择性剖宫产。
该组病例无一例发生出血坏死性小肠结肠炎。新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是一种原因不明的肠坏死，其病因是多方面的，通过影响肠粘膜血液供应，导致肠道局部缺血、酸中毒、粘膜损伤、菌群失调等，使肠粘膜屏障功能受损。早产为其单一的最大危险因素[6]。NEC的发病率和病死率随胎龄和体重增加而减少[7]。胎儿在24周才有吸吮功能，28周具备吸吮和吞咽能力，32-34周吸吮、吞咽和呼吸功能才能协调，食管蠕动才协调，各种消化酶水平才逐渐趋于正常，所以在早产儿和低体重儿中发病率较高，足月儿发生NEC的几率相对较低，但对于有缺氧因素的新生儿仍要延迟开奶，严密观察，避免NEC的发生。
综上所述，各种高危因素可影响母体、胎盘、和胎儿的功能，造成胎儿在子宫内生长发育异常，或宫内急、慢性缺氧损害[8]，故对于有高危因素存在的新生儿，在产前和新生儿入院后均应及时与家长进行沟通，告知可能出现的相关并发症，取得家长的理解，确保医疗安全，减少医疗纠纷。
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[2] 陆习银，郑瑞云.羊水污染与新生儿结局临床观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2013，19（23）：102-103.
[3] 关海山，闫安平.选择性剖宫产与新生儿呼吸系统疾病相关性分析[J].中国新生儿科杂志，2014，29（2）：106-108.
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[5] 关海山，闫安平.选择性剖宫产与新生儿呼吸系统疾病相关性分析[J].中国新生儿科杂志，2014，29（2）：106-108.
[6] 林泽军，吕爱君.不同胎龄新生儿坏死性小肠结肠炎的临床特点[J].国际医药卫生导报，2014，20（9）：1249-1251.
[7] 邵肖梅，叶鸿瑁，邱小汕.实用新生儿学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2013：477.
[8] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2004：892.
（收稿日期：2015-01-23）
