入出院日报表与病历回收管理的研发及应用

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.08.117

[摘要] 目的 充分利用医院信息系统的资源，杜绝入出院日报表的差错现象，保障医院病案回收和统计工作的准确性，减轻病案管理人员的工作量。 方法 病案管理系统与医院HIS系统、住院电子病历系统信息相关联，住院日报表自动生成，病案回收人员将回收 病历首页的住院号用扫描方式，自动生成归档病历记录。 结果 每月可节约一个病案录入人员9 d的出入院日报表的录入、修改工作时间，住院日报准确率由95%左右提高到100%，病案的安全得到保证。 结论 为病案管理人员的病历回收、录入工作提供了方便、准确的信息，进一步提高了工作效率，减轻了工作人员的工作负担；有利于医务工作人员及时书写，保证了诊治记录的完整性，相应地提高了病案的质量，从而有效地避免和减少医疗纠纷事件的发生。

[关键词] 信息共享；入出院日报表；病案回收；扫描；医疗纠纷

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）03（b）-0117-02

该院是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的大型综合性三级甲等医院，设一个总院及8个各具特色的分院，医院地域分布较广，有5个分院分别设置病案室管理各自的归档病历，年出院病人数约10万人，由总院病案统计科统一管理，管理难度较大。该院在2002 年使用医院信息管理系统（HIS系统），但该系统在病人入、出院登记上存在问题，不适合病案统计室工作的需要，如病人入院，隔几个小时后不需住院治疗，此病人不属于住院病人，但仍有入出院信息；病人出院，因费用、病历修改等，须将病人信息召回，出院时间则出现两个以上，量大无法核实；由于该院分院较多，入院病人转科室，总院与分院、科室与科室之间的病人信息容易出现重复错误，以上造成入、出院人数和入、出院登记名单不准确，查找核实费时费力，影响了病案统计室的工作效率。针对此情况，该院病案统计室的工作人员需将入出院日报表进行核对并打印，按入出院日报表住院号人工录入到病案管理系统中的入出院日报表，才能降低出错率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年该院使用住院电子病历系统，为了能将住院电子病历中的信息数据源准确进入病案管理系统，旧的病案管理系统已不能继续使用，2013年4月上线了新的病案管理系统，它与医院HIS系统、住院电子病历系统信息相关联。

1.2 方法

以PB设计为开发工具编写的相关程序、调试和编译成可安装的应用软件。

1.2.1 入出院日报表的产生 它是从HIS系统中根据病人入出院信息产生，但是在运行近1个月后，发现因入院作废、出院病历召回等，导致每天的在院人数与实际不相符，报表中的实际占用总床日数相差较大，软件上无法处理，需要打电话到住院临床科室护士站对实际的出院病人数进行核对，工作效率较低。以住院电子病历系统中的病人信息提取数据源，以当天23：59：59时核实各科室的在院人数为基础，产生入出院日报表，经过3个月的运行、验证，各项报表产生的数据与实际相符。

1.2.2 病历的回收报表的产生 以前病历回收，是工作人员根据病房工作日报表的出院病人信息，病历与出院病人信息Excel表人工核对，在核对工作中，易造成人为出错。现在的病历回收是以每日出院病人数据表中的住院号为基础，（住院号是唯一，ZY010000ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ，第三、四位数为住院次数号，第一次住院为01，第二次住院为02，第11次住院为11），用扫描方式进行逐份病历回收确认，准确率为100%。扫描方式，是在住院电子病历的病历首页设计界面中的组织机构代码之上添加住院号条形码，实现条码化管理。用扫描条码代替以前手工核对回收病历的病人信息，实现回收准确率100%，也节省了病案工作人员的大量工作时间。

1.2.3 回收病历确认报表的产生 病案科工作人员凭工号、密码登录病案管理系统，进入病历回收管理模块。将病历首页上的住院号条形码扫描，系统显示其病人的姓名、出院科室、入出院日期、回收日期等信息，当扫描完毕，提示已收多少份病历，按确认回收完毕，打印刚已回收病人和未交病历的详细清单交临床科室保存，并催收未交病历。

1.2.4 病历录入过程 以前病历录入时，工作人员进入HIS系统将病房工作日志打印，需人工将每天出院病人的住院号录入病案系统，因住院号由字母及数字组成，我院临床住院科室55个，每天出院病人数280人以上，数量较大，所以在手工录入时，容易出错，录入及核对工作时间较长。现在以住院电子病历系统当天23：59：59时的在院人数为各科室的在院人数为基础，自动调整从HIS系统中的入、出院病人的详细信息表，生成当天的住院日报表导入到新的病案系统。工作人员不需每天录入日报表，在录入病历信息时，只需将病历首页上的条形码扫描，其病人信息自动导入到病案系统的录入首页。

2 结果

入出院日报及病案系统研发成功后，使用2年多，效果良好。回收每日出院病历时间由手工时的1.5 h/每人下降到20 min/每人；三日归档率由82.53%上升到99.94%；三日病历录入完整率由40.09%上升到99.94%；每月病历回收及录入差错率由6.2%降到0。

3 讨论

3.1 入出院日报的准确性

入出院日报的漏录、错录是造成报表不准确的主要原因，本软件的实施，漏录、错录日报现象已杜绝，提高了报表质量，有效保证了统计报表及时完成和上报。

3.2 实时记录是公平的基础

病历归档时间是在病历归档签收时即刻记录的电脑时间，无任何人情和掺假，是病历归档管理制度及相应的奖惩实施的基础。

3.3 病案的安全性

病案回收是病案保存的基础，也是将病案资料转化为医疗信息的重要前提。病历是病人的诊治记录，在科研、教学及医院管理方面都起着重要作用，同时担负着举证倒置的重任。因此，出院病历能否及时回收、回收是否完整、有无丢失，不但关系着病案信息的时效性、准确性，也牵涉到医院的经济利益，统计报表出错机率大幅降低，病案安全也得到更好的保证。

3.4 工作人员的效率

入出院日报及病案系统有效地节约了统计和病案管理人员的工作时间，提高了工作效率。本软件每日提供病人的出院登记表，为病案回收人员提供了准确的出院病人名单，落实出院病历及时归档制度，加强了医护人员对病案的责任心，有利于医务工作人员及时书写，保证了诊治记录的完整性，相应地提高了病案的质量，从而有效地避免和减少医疗纠纷事件的发生，更加有效地提高了病案的安全。

4 结语

信息技术的发展，也提高了医院的工作效率。将计算机软件应用在病案的收集、管理，能够减轻工作人员的工作强度，提高工作效率，减少错误的发生率。完整、准确的病案记录，能够为临床诊疗提供可靠借鉴，预防和减少医患冲突的发生，提高医疗服务的人文水平。

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（收稿日期：2015-12-16）