宫颈癌术后中危因素患者辅助治疗进展
【摘 要】宫颈癌是临床常见的妇科恶性肿瘤，是我国女性最常见的生殖系统恶性肿瘤。治疗方式一般采取手术和放疗化疗结合的形式进行。本文拟对单纯化疗和同步放化疗应用于宫颈癌术后具有复发因素患者的研究进展进行综述。
【关键词】宫颈癌；中危因素；同步放化疗；单纯化疗；
宫颈癌是一种妇科恶性肿瘤，全球每年约有50万新发病例，其发病率低于乳腺癌排名第二 [1]。根据我国流行病学研究显示，宫颈癌是我国女性最常见的生殖系统恶性肿瘤，其病死率呈逐年上升的趋势，并且有年轻化的倾向[2]。
早期宫颈癌患者进行手术根治后，仍有10～20%的患者会复发，需结合术后的病情进行补充治疗。对术后具有高危因素的患者，若只进行手术治疗，5年内的复发率高于50%，若结合適当的补充治疗可降至20%以下。NCCN定义宫颈癌术后的中危因素包括肿瘤的最大直径大于4cm，宫颈间质受侵深度大于1/2或淋巴脉管间隙侵犯。2014年，Sedlis等人进行Ⅲ期临床研究时[3]，又提出了中危因素的Sedlis标准。将间质浸润深、中、浅1/3的分类方法代替原本的深、浅1/2。国内有学者认为，对于术后有两项及以上中危因素的患者，建议采用放疗，对于仅有一项中危因素的患者，可以进行补充化疗治疗。
NCCN在2015年推广Alexander Sedlis的独立试验，其结果认为术后进行单纯的放疗可降低具有中危因素的宫颈癌患者的术后复发率，但是对于总生存率和长期的预后无显著效果[4]。之后，学术界对于是否进行同步化疗并未达成共识。对于中危患者术后辅助治疗方案的选择，目前仍有较大争议，如何为宫颈癌术后具有中危因素的患者制定有效的治疗方案成为热门的研究方向。本文对同步放化疗和单纯化疗在具有中危因素的宫颈癌患者应用进行综述。
1 单纯化疗
谢伟煌等对宫颈癌术盆腔淋巴结转移的175例患者进行研究，95例采用卡铂联合紫杉醇法（辅助化疗）治疗，45例采用顺铂联合紫杉醇法（同步放化疗）治疗，剩余35例患者采用放疗治疗。结果显示，采用辅助化疗的患者有效率为85.26%，采用同步放化疗的患者有效率为73.33%，采用单纯放疗的患者有效率为62.85%，说明采用辅助化疗的疗效高于同步放化疗和单纯放疗。而且，辅助化疗可以避免放疗带来的毒副作用，尤其是阴道狭窄、弹性降低、卵巢功能下降等方面的不良影响。Hosaka M[5]对早期宫颈癌术后具有高危因素的81例患者分别进行单独辅助化疗和放疗，结果显示3年无瘤生存率两组无明显差异，3年总生存率化疗组优于放疗组，却化疗组的复发率低于放疗组，化疗组的并发症的发生率也低于化疗组。但是对于盆腔复发的患者，多建议采用放射治疗。Takeshima N和Matsumura M都对宫颈癌根治术后盆腔复发的患者分别进行单独辅助化疗和放疗，结果显示采用单独放疗的患者的五年无瘤生存率和5年总生存率均高于采用单独辅助化疗的患者。采用辅助化疗的宫颈癌术后患者复发多为盆腔复发，盆腔复发可通过放疗进行控制。
化疗针对的是肿瘤有扩散倾向，未向远处转移的中危患者，能够降低其在远处的转移率，适合盆腔外转移或无法进行放疗的患者采用，但是对于改善已经向远处转移的高危因素患者的预后无显著效果。相对于放疗和同步放化疗，辅助化疗明显的优点在于毒副作用较小，在大多数患者可以承受的范围内。并且采用辅助化疗的患者复发多为盆腔复发，而放疗或同步放化疗对盆腔复发的控制作用较好。综合辅助化疗的优缺点，笔者认为早期宫颈癌术后具有中危因素的患者可先采取辅助化疗进行治疗。
2 同步放化疗
同步放化疗是指在放疗期间进行全身化疗，放疗的毒副作用大，患者生存质量不高，因此，一般采用铂类药物作为化疗药物，如顺铂。联合方案有：顺铂联合紫杉醇、顺铂联合吉西他滨、顺铂联合托泊替康、卡铂联合紫杉醇等。在1999年即有临床实验证明同步放化疗可以降低宫颈癌局部复发和远处转移的几率，提高患者生存率约30%～50%。放疗和化疗作用于细胞的不同时期，因而具有协同促进作用，化疗可直接杀伤肿瘤细胞，缩小肿瘤体积；化疗促进细胞从静止期进入分裂期，抑制了放疗时癌细胞的损伤修复作用和癌细胞的增殖，并且能直接杀死癌细胞，降低癌细胞的侵袭性。Fabrini MG和Kim K分别为宫颈癌术后存在高危因素和中危因素的患者进行同步放化疗，结果显示，高危患者2年无瘤生存率和总生存率为88.71%和91.8%，5年无瘤生存率和总生存率为74.9%和82.0%。中危因素患者采用放疗的复发率为7.2%，采用放疗的复发率为33.35，无复生存率放化疗组高于放疗组。Song S和Ryu HS[6]等分别对宫颈癌术后具有中危因素和高危因素的患者进行放化疗。认为放化疗可以提高中危因素患者的无复生存率，降低盆腔复发率和远处转移率；对高危因素患者，同步放化疗也有较好的效果。Okazawa M[7]等将宫颈癌术后具有高危因素的54例患者分为同步放化疗组和单纯化疗组，分别进行治疗。结果显示同步放化疗组的复发率低于单纯化疗组，无进展生存率和总生存率高于单纯放疗组，并且两组之间的毒副作用无明显差异。
虽然大量研究都指出同步放化疗的效果优于单独化疗和放疗，但是其毒副作用也是不可忽视的。急性毒副作用包括胃肠道反应和轻度骨髓抑制，慢性毒副作用包括放射性直肠炎、放射性膀胱炎等。也有学者认为早期宫颈癌术后辅助化疗或放疗导致的毒副作用更明显，但是具体的使用情况应根据个人体质不同而使用。
3 两种治疗方式的研究进展
Wen[8]等对Ib-IIa期的宫颈癌术后有中危因素的患者分别采用放化疗同步进行和单纯化疗的疗效进行对比。研究对象共94例，61例行单纯化疗，33例行同步放化疗或单纯放疗。结果如表 1所示，结果均无统计学差异。说明早期宫颈癌术后采用单纯的辅助化疗可起到同步放化疗的效果。
YU[9]等对具有中危因素的早期宫颈癌患者术后进行化疗联合腔内后装治疗方案的疗效比较分析。研究对象共133例，分为单纯放疗组42例，化疗联合后装治疗组47例，同步放化疗组44例。化疗联合后装治疗组第一天采用紫杉醇进行化疗，剂量为135mg/m2/d，三周一次；第二天行腔内后装治疗，两周一次。同步放化疗组采用的药物为150mg/m2的卡铂联合60mg/m2的紫杉醇。迟发性毒性反应和急性毒性反应的发生率最高的均为同步放疗组，以上结果均有统计学意义。结果表明化疗联合后装治疗组与单纯放疗组的治疗效果相近，但是同步放疗组的毒性反应显著。
韩国学者Tae Yeon Lee[10]等回顾性分析100例Ib期宫颈癌术后的中危患者，分为化疗组22例，同步放化疗组78例，均具有统计学意义。他们认为以铂类为基础的放疗联合化疗能够有效提高患者的生存率，并且毒副作用处于可接受范围。
陈锡山[11]等回顾性分析91例IIb期宫颈癌患者，辅助化疗组42例，同步放化疗组49例，两组间差异均无统计学意义。说明对于IIb期宫颈癌患者，辅助化疗与同步放化疗的治疗效果相同，毒性反应也无差异。
4 结语
宫颈癌术后辅助化疗能有效控制远处转移和复发率，但对于盆腔复发的效果不如放疗，对于具有高危因素的患者不宜采用，且宫颈癌术后有无必要进行辅助化疗，治疗方案的选择、治疗时间和疗程数量以及长期的效果如何[25]，目前各种报道没有统一的结论，需要进行更多大样本和长时间随访的研究；术后同步放化疗结合了放疗和化疗的优点，既能降低局部复发率又可以控制盆腔复发和远处转移，改善生存率，但其血液毒性以及急慢性毒副作用较单独化疗更明显，且同步放化疗的顺序、剂量等方面缺乏统一标准，有待完善。因此，对于术后具有中危因素的患者，可采取辅助化疗进行有效控制；对于术后具有高危因素的患者，可采取同步放化疗控制远处转移。
参考文献
[1] Lan ML， Yu X， Xiao H et al. Clinical outcomes and toxicity ofpostoperative intensity-modulated versus three- dimensional conformalradiation therapy in patients with cervical cancer[J]. Asia-Pacific journal ofclinical oncology 2016， 12（4）：430-436.
[2] 周红娣，金福明，沈铿，等.2016年美国妇产科医师学会推荐的宫颈癌筛查及预防指南的解读[J].现代妇产科进展，2016，25（6）：401-405.
[3] Shimada M， Nagao S， Fujiwara K et al. Neoadjuvant chemotherapy withdocetaxel and carboplatin followed by radical hysterectomy for stage IB2，IIA2， and IIB patients with non-squamous cell carcinoma of the uterinecervix[J]. International journal of clinical oncology 2016， 21（6）：1128-1135.
[4] Marnitz S， Wlodarczyk W， Neumann O， et al. Which technique for radiation is most beneficial for patients with locally advanced cervical cancer？ Intensity modulated proton therapy versus intensity modulated photon treatment，helical tomotherapy and volumetric arc therapy for primary radiation-an intraindividual comparison[J]. Radiat Oncol， 2015，10：91-96.
[5] Chai Y， Wang J， Wang T， et al. Cost -effectiveness of radical hysterectomy with adjuvant radiotherapy versus radical radiotherapy for FIGO stage IIbcervical cancer[J]. Onco Targets Ther，2016，9：349 -354.
[6] Shoji T， Takatori E， Furutake Y et al. Phase II clinical study ofneoadjuvant chemotherapy with CDDP/CPT-11 regimen in combinationwith radical hysterectomy for cervical cancer with a bulky mass[J].International journal of clinical oncology 2016， 21（6）：1120-1127.
[7] Okazawa M， Song C， Kim HJ， et al. 20 year experience of postoperative radiotherapy in IB-IIA cervical cancer patients with intermediate risk factors：impact of treatment period and concurrent chemotherapy. [J].Gynecol Oncol， 2012，124（1）：63-67..
[8] Wen HW， Huang WP， Liu TY et al. [Results of different postoperativeadjuvant therapies for stage Ib-IIa cervical carcinoma with risk factors[J].Zhonghua fu chan ke za zhi 2013， 48（12）：920-924.
[9] Yu H， Zhang L， Du X et al. Postoperative adjuvant chemotherapycombined with intracavitary brachytherapy in early-stage cervical cancerpatients with intermediate risk factors[J]. Onco Targets and therapy 2016，9：7331-7335.
[10] Lee TY， Jeung YJ， Lee CJ etc. Promising treatment results of adjuvant chemotherapy following radical hysterectomy for intermediate risk stage 1B cervical cancer[J]. Obsterics &Gynecology Science.2013，15（1）：15-21.
[11] 陳锡山，邹文，杜祯，等.同步放化疗与新辅助化疗联合手术加辅助放疗治疗IIb期宫颈癌的对比分析 [J].现代肿瘤医学，2017，25（15）：2467-2471.
