单孔经腹腹腔镜肾切除术的治疗管理分析
[摘要] 目的 探讨喀什地区开展单孔多通道经腹腹腔镜肾切除术的安全性和可行性管理分析。方法 选择2014年10月—2015年8月该科完成的5例单孔多通道（Olympus Tri-Port）经腹腹腔镜下肾切除术患者，行肾功能检查，患肾均为 5 ml/min，拟行肾切除术。结果 摘取标本需要仅稍延长切口的情况下手术均顺利完成，平均手术时间186 min，平均术中出血50 ml。患者术后第2天胃肠道功能恢复后恢复饮食。患者术后肌酐为94～105 μmol/L，术后第1、2、3天的视觉模拟疼痛评分为2/10、1/10、0/10，第3天拔出负压引流球，第5～6天出院，无任何并发症。结论 单孔多通道经腹腹腔镜下肾切除术安全、可行、有效。但操作难度较高，需要一定的学习和积累，在西部有条件地区可以逐步开展，临床应用前景良好。
[关键词] 肾切除术；单孔腹腔镜手术；治疗管理
[中图分类号] R69 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）02（c）-0020-03
[Abstract] Objective To explore safety and feasibility management of transperitoneal laparoendoscopic single-site （LESS） nephrectomy in Kashi. Methods From 2014.10 to 2015.8， 5 cases patients performed a multi-channel Tri-Port （Olympus TM） through laparoendoscopic， nephrectomy were selected in our department， all patients carried out nephric function examination， the lesion nephric was 5ml/min， which extracted through the prolonged original incision. Results The procedure was smoothly completed with the slightly-prolonged skin incision. The operating time was 186min， with an estimated blood loss of 50 ml. The patient’s gastrointestinal function recovered in the second day after operation. Postoperative serum creatinine level of the patient was 94μmol/L. Donor Visual Analog Pain Scores at postoperative day 1， 2 and 3 were 2/10， 1/10 and 0/10， respectively. The recovery of the patient was uneventful and he was discharged on the 5th postoperative day. Conclusion Transperitoneal laparoendoscopic single-site（LESS） nephrectomy was safe， feasible and effective， postoperation， less pain， rapid recovery and good cosmesis. However， the operation was more difficult and need overcoming the learning and the accumulating，which can be performed in some conditional western，and there is a good apllication future
[Key words] Nephrectomy； Laparoendoscopic single-site surgery； Treatment management
目前，在泌尿外科领域，腹腔镜技术已得到广泛应用。与传统开放手术相比，腹腔镜手术不仅手术切口小、美观，且具有术后疼痛减轻等突出优点，但仍需直径为1～2 cm 的切口3～5个，且还具有切口出血、疼痛及内在脏器损伤等缺点，不同程度地影响到美观及患者术后恢复等。随着技术及器械的发展，多个切口合并减少，从而衍生而成单孔腹腔镜技术（LESS），该技术采用一个3～5 cm的切口，置入单孔多通道port来完成腹腔镜操作，推进了腹腔镜的微创技术的发展。
美国德克萨斯州南方医学中心于2007年首次报道了经脐单孔腹腔镜下肾脏切除术[1]，从此开创LESS在泌尿外科手术中应用的新时代。第二军医大学长海医院泌尿外科2008年成功实施了国内首例单孔腹腔镜无功能肾切除术[2]，迄今该团队在LESS领域已积累了丰富经验[3-6]。此后，国内亦有多家单位报道了相关经验。该科近期尝试进行了单孔多通道经腹腹腔镜肾切除术，以探讨该手术在西部地区开展的可行性和安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年10月—2015年8月该科完成的5例单孔多通道（Olympus Tri-Port）经腹腹腔镜下肾切除术患者，男性3例，女性2例，左侧4例，右侧1例，平均年龄40岁，体重指数（BMI）26.2 Kg/m2，术前肌酐95～105 μmol/L。术前核素（99mTc DTPA）肾功能检查：患肾均为 5 mL/min，健肾正常，术前CT：肾萎缩2例，重度肾积水3例，因无功能肾拟行肾切除术。于腹直肌外侧缘脐水平上2.5 cm处向头侧取长约3 cm手术切口，置入单孔多通道port，游离肾蒂动静脉后，分别离断肾脏动静脉，于主动脉分叉水平处离断左侧输尿管。将切口向尾侧稍作延长，肾脏从切口取出。该研究经医院伦理委员会批准，且所有患者知情同意。术前医护人员同患者及家属进行充分沟通交流，使患者及家属详细了解不同术式的相关利弊，并强调术中可能需要增加辅助通道或者中转标准腹腔镜、甚至开放手术的可能，最后签署书面医疗文书，实施手术。
1.2 方法
1.2.1 常规腹腔镜器械 5 mm无损伤分离钳、吸引器（Storze， Germany），10 mm钛夹钳、电钩、 5 mm hem-o-lok钳（Weck）、5 mm超声刀（Olympus，Japan）；单孔多通道组合套件，组成：①皮肤肌肉牵开器：1个内环和2个外环；②多通道装置：1个12 mm套管、2个5 mm的套管、1个独立进气通道、1个独立排气通道。5 mm Olympus 30°一体化腹腔镜及光源、显示器系统。
1.2.2 单孔腹腔镜肾切除术手术操作 体位及单孔多通道Port的置入：全身麻醉后，留置尿管。取完全右侧卧位，臂托支撑固定，升高腰桥，放低头部及下肢，衬垫保护所有受压部位，宽胶布带越过腿部、臀部和肩部固定体位，如图1所示。消毒范围同传统开放手术，以备术中中转开放手术可能。于左侧腹直肌外侧缘脐水平上约2.5 cm处向头侧取纵行3 cm手术切口，钝性分离腹直肌约2～3 cm以适合Tri-Port置入，戳穿腹膜进入腹膜腔，按Tri-Port器械使用说明置入单孔多通道组合套件（图1）。连接气腹机，以14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）压力持续充气，充气满意后置入腹腔镜。
手术操作原则和常规经腹腹腔镜下肾切除术相同。电钩或超声刀分离并打开结肠旁沟及肝、脾结肠韧带和肾韧带。打开肾周筋膜寻及肾静脉及其后方肾动脉，沿腰大肌分离肾下极找到输尿管。提起输尿管向上游离至肾蒂位置，分离肾动静脉深面组织，寻找肾动脉，截断肾动脉及肾静脉。用Hem-O-lok夹闭截断输尿管。在肾周筋膜和腹膜之间充分游离左肾上极，保留肾上腺，完整切除患肾。
标本取出：先取出单孔多通道组合套件，后将切口沿腹直肌纤维方向向尾侧延长约2 cm，使切口达到约5 cm，后伸手入腹腔将标本取出（图2）。彻底止血，留置引流管后逐层关闭切口。
2 结果
手术均顺利完成，平均手术时间186 min，平均术中出血约50 mL，均未输血，术后安返病房。术后第1、2天引流液为75 mL、30 mL。第2天患者胃肠道功能恢复予进食，第3天拔除腹腔引流管。术后1天肌酐：94～105 μmol/L。术后1、2、3天视觉模拟疼痛评分为2/10、1/10、10/10，术后未使用任何止痛药物，术后5天出院，无任何并发症。出院时手术伤口（见图3）。
3 讨论
单孔腹腔镜在泌尿外科的应用始于2007年，随后国际上泌尿外科领域单孔腹腔镜技术的大范围开展。笔者依据自身临床经验，积累了较丰富的常规腹腔镜操作经验，在此基础上，尝试性开展了单孔多通道经腹腹腔镜肾切除术。该技术虽创伤小，瘢痕小，但由于各个通道距离太近，手术操作过程中极易出现器械之间的交叉干扰。单孔腹腔镜对术者要求高，还体现在视野暴露上[7]。前期通过积累传统腹腔镜手术经验，总结出手术器械合理交叉，以及器械和窥镜恰当配合的手术心得，完成了五例单孔经腹腹腔镜肾切除术。
和传统单孔腹腔镜相比，单孔腹腔镜肾切除术视野上存在明显差异。因器械的接近而互相“打架”对于一些具有器械开阔操作的普通腹腔镜手术经验的医生，可能需要一定时间来重新适应，即需经历一个必要的学习曲线。操作层面，术者在传统腹腔镜技术的基础上，需要尽可能多体会单孔腹腔镜自身的特点，但共同点是术中精确操作仍依靠解剖标志的掌握、以及器械的合理对抗牵引等来完成。初期的操作不适可通过以后积累的训练以及专用教程的应用等来逐渐克服。
任何新技术的尝试中，患者的安全和手术的成功必须为首要标准。做好充足的围手术期准备，合适适应证的选择和完善的术前评估对开展单孔腹腔镜下肾切除术非常重要，且对于单孔腹腔镜来说，左侧肾切除不涉及挡肝等占用操作通道的步骤，因此较右侧切除容易。另外，患者肾动静脉均为单支，还是多支，术前应有详细的了解。单孔腹腔镜手术的初期，应充分考虑上述手术条件及患者的沟通情况等，随着操作的熟练、经验的积累等，可逐步扩大其手术适应证[8]。
综上所述，顺利开展单孔腹腔镜肾切除术是喀什地区微创泌尿外科的一个突破，初步经验表明，单孔多通道经腹腹腔镜下肾切除术不仅安全、可行、有效，且术后疼痛轻，恢复快，切口小，体表美观毁损小。但单孔腹腔镜由于手术器械操作难度较高，需要一定的学习曲线，前期开展的病例手术时间稍长，在西部有条件地区，泌尿外科医生在熟练掌握普通腹腔镜技术的基础上，加以学习和积累经验，可以逐步开展，具有良好的临床应用前景。
[参考文献]
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[3] 王林辉， 刘冰， 杨庆，等. 泌尿外科单孔腹腔镜手术 209 例临床应用分析[J].中华泌尿外科杂志，2012，33（10）：757-762.
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[6] L. Wang， B. Liu， Z. Wu， Q， et al. Transumbilical laparoendoscopic single-site surgery： more than 1-year experience in radical nephrectomy and its learning curve study[J].J Endourol，2011， 25（12）：1859-1865.
[7] Yang B， Xu B， Zeng Q， et al. A specialized course of basic skills training for single-port laparoscopic surgery[J]. 2011， 149（6）：766-775.
[8] 徐斌，王辉清，杨波，等.建立单孔腹腔镜基本技能培训专门课程的探索[J].中华医学教育探索杂志， 2012， 11（11）：1136-1139.
（收稿日期：2015-11-29）
