关于医保诊间结算模式的研究
摘 要 诊间结算可以有效地解决患者医院就诊“三长一短”问题，即挂号、候诊、收费队伍长，看病时间短。目前，国内诊间结算主要针对自费患者，或者采用个人预充值垫付再用医保基金结算模式，未实现医保基金实时支付。为解决此类社会矛盾，镇江市与第三方支付平台合作，通过改造人社中心端系统、医院系统和第三方平台，绑定社会保障卡，开通医保诊间结算。
【关键词】诊间结算 医保基金 社会保障卡
1 项目建设原则
1.1 保障医疗保险基金使用安全性
社会保险法和相关条例，明确要求对社会保险基金实行严格监管，保障社会保险基金安全、有效运行，因此，新的服务模式应以医保基金安全为前提。在医保诊间结算中，不使用实体卡，但必须保证人卡一致性及卡的有效性，防止盗用或借用他人社保卡结算医保费用。
1.2 保障平台信息安全性。
刑法和网络安全法指出，保护公民个人信息安全，网络运营者应当采取技术措施和其他必要措施，确保其收集的个人信息安全，防止信息泄露、毁损、丢失，因此，医保诊间结算中，公民个人及相关信息不允许在第三方平台落地或发生泄漏。
1.3 使用的便捷性
应用拟建立在用户群广的平台上，尽量不要另行下载安装APP，如支付宝服务窗、微信等，用户人群多，易于推广。流程应简便，采用引导式操作，合适各类人群使用。
2 技术架构
2.1 系统架构图
如图1所示。
诊间结算涉及医疗机构HIS系统、第三方支付平台、公众服务生活号、人社中心端医保结算系统。
公众服务生活号提供服务界面，如绑定社保卡、挂号、诊间结算支付等，此应用可集成在第三方支付平台中，功能相对独立。
中心端系统负责社保卡与第三方支付平台的绑定关系管理，预约挂号和诊间结算待遇计算，接收医疗机构就诊信息。
医疗机构系统负责发送就诊信息至人社中心端系统，接收中心端结算待遇信息。发送结算信息至诊间结算公众服务生活号平台。
第三方支付平台（支付宝等）负责对接金融机构，获取社保卡金融账户激活状态；对接省中心进行社保卡绑定/解绑；对接诊间结算公众服务生活号平台，接收结算信息，进行自付费用扣款；对接市中心系统，反馈自付费用扣款成功标志。
第三方平台通过专线对接人社中心端系统，诊间结算交易平台部署Web Service服务器，相互间按照双方定义服务接口，实现系统间的对接。
2.2 主要业务处理流程
医保移动支付主要业务流程有：绑定/解绑社保卡、医保移动挂号、医保移动缴费（诊间结算）、医保移动退费。更换社保卡，需解绑原社保卡，绑定新社保卡。医保移动挂号和医保移动结算，流程相似，不同点后者要传递处方明细，因此，本文仅列举绑定社保卡和医保移动缴费流程。
2.2.1 绑定社保卡
在公共服务号平台绑定社保卡，是开展医保移动支付的前提，流程为，如图2所示。
用户在公共服务号平台，申请绑定社保卡前，须到社保卡合作银行激活金融功能，保证人卡合一。绑定过程中，判定社保卡的有效性。绑定成功后，人社中心端系统存档，作为进行医保移动支付的依据之一。
2.2.2 医保移动缴费（诊间结算）
如图3所示。
流程中有两次医保待遇结算，分别为医保预结算和医保（正式）结算，结算与处方明细、疾病类型等信息有关。预结算前，医院HIS系统上传处方明细至人社中心系统，产生分类（甲类、乙类、丙类等）汇总信息回传医院HIS系统。预结算结果呈现给就诊者，确认费用总额、基金支付和个人自付金额，输入支付密码后，进行医保（正式）结算。为保证数据的一致性，预结算时，系统不记载预结算结果，正式结算后，系统记载医保结算待遇信息。我市医保政策采用“通道式”，结算待遇与一年来的医保结算累计值有关，预结算和结算都依据处方明细、疾病类型等信息分别计算，并判断两次结果是否一致。如果就诊者未及时确认医保结算信息，输入密码，同时又在线下进行刷卡结算，则可能造成正式结算与预结算结论不一致，因此，不能将预结算医保待遇供正式结算使用，需将疾病类型等信息加密后经第三方平台透传，供正式结算使用。
3 项目实施的核心要素
3.1 绑定社会保障卡，实现与第三方平台的衔接
尽管医保诊间结算通过手机实现挂号和缴费等功能，实现脱卡结算，但本质是使用电子社保卡，与实体卡管理紧密关联，因此，医保诊间结算是通过绑定社保卡，实现在第三方平台上使用社保卡，进行诊间结算。
3.2 激活社保卡金融功能，确保人卡合一
社保卡覆盖到社会全体人群，申请和发放环节主要依靠单位或社区等组织集体办理，发卡部门与发卡对象不是面对面经办，为保证社保卡为本人持有和使用，在绑定社保卡流程图中，将激活社保卡金融功能作为，绑定社保卡的前提条件，借助银行的安全体系，完成社保卡的实名认证。
3.3 加强社保卡应用校验，确保卡的有效性
在诊间结算全流程中，包含绑定社保卡环节，每次操作都调用人社中心端系统，判断社保卡的有效性，以便在发生社保卡遗失或者发生违规现象时，及时暂停卡的使用。
3.4 提供就诊对象身份核实渠道，防止盗用或借用他人社保卡
实施診间结算，缺少就诊人在医院窗口持卡挂号和持卡缴费环节，省略由医院收费人员判断是否本人就诊的手段，为防止或借用他人社保卡现象发生，在挂号时，推送就诊人员社保卡照片到医院HIS系统，病人就诊时呈现在医生工作站，进行身份核实。
3.5 通过第三方平台传递的信息，采取3DES加密算法
为保证个人信息的安全，对所有通过第三方平台传递的信息，都采用3DES加密处理，对数据块进行三次DES加密。
设Ek（）和Dk（）分别代表DES算法的加密和解密过程，其中k代表DES算法使用的密钥，动态变化，M代表明文，C代表密文。加密过程：C=Ek3（Dk2（Ek1（M）））即对明文数据进行，加密→解密→加密的过程，最后得到密文数据；解密过程：M=Dk1（Ek2（Dk3（C）））即对密文数据进行，解密→加密→解密的过程，最后得到明文数据；
3.6 加强诊间结算监管，确保基金使用安全
通过医保监管软件，运行规则库对医保结算进行事前、事中、事后监管，梳理出医保诊间结算中的可疑违犯信息，进行事前、事中提醒和事后稽查。
3.7 跨系统间数据传输，采用数据专线
为保证数据通讯安全，中心端系统、医疗机构、第三方支付平台间数据交互都通过数据专线传输，且在专线两端部署加密设备，对数据进行加密后传输。
4 小结
医保诊间结算的开通，方便了就诊人员，具有较高的应用推广价值。在保障基金和信息安全的前提下，如何通过新技术的应用，进一步简化操作流程，提供更多的第三方平台供人们选择，是下一步研究方向和系统建设的主要内容。
作者单位
镇江市人力资源社会保障信息中心 江苏省镇江市 212000
