服务—学习型医德教育新模式中反思教育的实践与探索

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.22.088

[摘要] 深化临床医学人才培养改革需大力加强医学生医德教育。应用“服务-学习”理念，创新教学方式，探索出一套医德教育新模式。其中，反思作为“服务-学习”的一个举足轻重的环节，为学生提供了确定的、持续的时间对自身，对临床技能及医学道德观念进行检查、评价、控制、调节。它的实施增强了临床实践效果，提高了学生的思辨能力，实现了临床实践与理论课程的整合。

[关键词] 服务学习；医德教育；反思

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）08（a）-0088-03

医学院校作为培养未来医疗卫生行业主力军的摇篮，其任务不仅仅是培养医技水平强的能医，更是要培育医德素质高的仁医。为适应医药卫生事业的发展需要，提高学生医德教育质量，本项目研究者引进国外先进的“服务-学习”理念，探索出一套医德教育新模式，并在重庆医科大学附属第一医院临床医学专业学位硕士研究生中进行了实践与探索。反思作为服务-学习医德教育中一个举足轻重的环节，贯穿整个活动始终。通过布置反思作业、集体讨论的方式引导学生将临床轮转过程中获得的实践体验与理论知识在头脑中进行整合，不断反省、批判自身的职业认知、情感、行为等，以加深学生对医疗卫生行业的道德准则、行为规范的理解，从而对职业价值观和社会责任感产生新的领悟。

1 当前医德教育凸显的主要问题

1.1 教育方式滞后，学生角色被动化

当前医学培养模式被某些功利主义目的和权威评价标准，如考试成绩、学术论文发表情况、科学研究成果等条条框框所支配，高等医学院校在教学课程的设置上普遍重专业教育轻德育培养，医德教育往往以教师为中心，通过“一言堂”、“满堂灌”的传统方式进行。在这种自上而下的灌输式教育模式下，多数学生被动接受老师传授的信息，逐渐养成了怯于提问、懒于思考，专家怎么说自己就怎么想，老师如何安排自己就如何做的习惯，成为机械教育生产线上的一件“标准产品”。这种状况阻碍了素质化课程的深入推进，忽视了学生在教学活动中的主体地位，导致学生的个性化发展受到了不同程度的限制和约束。

1.2 缺乏总结反思环节，医德实践活动形式化

近年来，随着新形势下临床医学人才培养改革工作的深化，越来越多的高等医学院校开始注重医德教育的实践性，有意识地安排医学生通过社团活动、社会实践活动走出教室，接触社会，接触基层[1]。但是，目前大多数医德实践活动缺少引导学生总结自省的环节，使得学生在实践中收获的知识和体验仅仅停留在零散的、模糊的、感性的层面。知识得不到系统的强化，情感得不到及时的升华，时间一长，难免被弱化甚至被遗忘。使得医德实践活动形式化，实践效果大打折扣。尽管有的学校也要求学生提交反思心得，但缺乏教师所提供的针对性指导，学生们大多从网络上下载一篇便应付了事。这样既得不到效果，反而增加了学生的学习负担。

2 服务-学习型医德教育模式中的反思环节的构建

基于当前医德教育效果欠佳的实际情况，我们认为医德教育应坚持以学生为主体，教师为主导，坚持理论与实际相结合，重视学生思维的参与，让学生在教师的引导下加深对医德理论知识的理解，提高医德实践能力。基于“服务-学习”理念，构建的一套全新的医德教育模式，将学生的临床实践活动与道德伦理课程相联系，通过布置作业，让学生在服务中观察、体验、思考学习内容[2]，以提高学习效果。

服务-学习医德教育模式按照准备、服务、反思、庆祝四个流程开展。反思作为服务-学习的核心环节，是指临床实践中的思想者或思想着的临床实践者为了更好地服务于医疗卫生事业而思。反思环节的设计强调了学生的主体地位和教师的主导作用：老师根据医德教学计划设计问题，并在学生参与实践活动的不同阶段针对所设计的问题开展反思教育活动；学生在实践中以教师提出的问题为学习任务，通过独立思考或与他人协作探究问题，完成任务，做到“做中思”，“思中学”。反思的方式主要有两种：①集体讨论。在教师的组织下，学生以小组讨论的方式，与同学、老师探讨在服务活动中遇到的道德困惑、价值冲突问题，寻找解决问题的办法，或彼此交流医德实践经验和体会，相互学习，共同成长。②撰写反思作业。学生定期完成老师布置的反思作业，或就实践中的见闻撰写心得体会。在具体的实施过程中，反思至少要经历三个阶段：服务前、服务中、服务后。

3 服务-学习型医德教育模式中反思教育的实践

临床医学专业学位硕士研究生的培养采取课程学习、临床实践和科学研究相结合，要求学生在临床二级学科内以轮转的方式培养临床实践综合能力，这一培养特点为服务-学习医德教育的实施提供了绝好平台。为验证服务-学习医德教育模式的可行性和有效性，该项目研究者从2015年起在重庆医科大学附属第一医院的临床医学专业学位硕士研究生中进行了服务-学习型医德教育的实践。其中，反思环节的实施促进了教育目标的实现。

3.1 服务前的反思

为了使轮转研究生尽快适应科室环境，投入到新的学习工作中，医院要求每个科室坚持对学生进行入科前综合教育培训。服务前的反思正是在此时进行。老师在入科培训会上集中向学生介绍服务-学习医德教育模式的基本理念和实施过程，布置作业，要求学生反思一系列问题，包括：你为什么选择学医、医务人员医德规范的内容是什么、你如何看待医生收受红包事件、你认为有必要进行医德教育吗等等。通过引导学生反思自己的职业动机，唤醒学生重新审视自己攻读医学专业的初衷，找回自己的学习航向，明确自己的学习目标和人生理想。同时通过引导学生在履行医疗服务前审视自己现有的医学伦理道德知识、面对道德两难问题的行为选择倾向以及医德教育的需求等，为学生今后知识结构、道德品格、价值观念的发展设立自我参照物，帮助教师掌握学生思想道德方面存在的问题，为教师制定教学计划、实施个性化疏导提供了导航工具。

3.2 服务中的反思

在进入临床科室轮转过程中，老师要求每个学生带着一双“发现”的眼睛去审视自己、同学，甚至老师的服务态度、沟通交流、团队合作等职业行为，肯定积极行为，质疑消极行为。除了完成反思记录，服务中的反思还包括学生之间的讨论交流、分享体验。医院作为医德教育的大课堂，每一位员工的言行举止无时无刻不在影响着学生们。学生们钦佩大年除夕团圆夜仍然坚守岗位过新春的医生、护士们；钦佩连续十几个小时手术，汗水已经浸透衣背的几十年如一日的老专家们；还有救治了数千名患者，留下了“中国好医生”美名的医院外援队伍……相反，也有学生的反思记录中提到个别学生迟到早退；少数管床研究生，甚至老师缺乏对患者的人格尊重，与患者沟通时，说话语言生硬，态度冷漠的现象偶有发生。通过反思身边的人和事来帮助学生明辨是非，弘扬正气抑制歪风，促进学生在潜移默化的影响中提升自己的沟通能力，改善自己的服务态度，更好地满足广大患者的需求。

3.3 服务后的反思

学生结束科室的轮转时，由老师组织分享交流会，鼓励学生从职业认知、职业素养、职业情感、职业行为四个方面回顾自己进入该科室轮转以来的变化及发展，分享经验与收获，总结缺点和不足。学生们大都表示服务-学习使得医德理论与自己的动机、认识、情感、意志等因素联系起来了，在参与到临床一线工作的过程中，导师专家们从患者的利益出发，坚持因人因病施治，这种以身作则的示范教育，无形渗透到他们的头脑中，激发起学生对高尚医德的向往和崇敬之情[3]。通过亲自为患者提供诊疗服务，引起了学生们对人的生命价值的意义的深入思考，感受作为一名医者所肩负的重大责任。学生们尽情地思考，将自己在轮转过程中所获得的沟通能力、应急处理事务能力、知情同意权等基本伦理知识和体验进一步深化，最终内化为自己的医德准则。

4 反思教育在服务学习医德教育中的实践成效

4.1 反思强化临床实践效果

美国心理学家波斯纳提出了一个成长的公式：经验+反思=成长[4]。在他看来，成长不仅需要经验的积累，更需要对实践和经验不断进行反思。如果我们的医学生仅仅是参与临床实践而缺乏对临床实践经验的思考，那么，即使将学习生涯的三年、五年，甚至更长的时间浸泡在临床一线，也无非是一年实践的数次重复，很难获得质的提高。作为服务-学习型医德教育模式区别于其他医德教育实践活动的关键要素，反思这一环节为学生提供了确定的、持续的时间对自身、对临床诊疗技能以及道德观念进行检查、评价、控制和调节。通过服务前医德医观的自我审查，服务中临床实践的亲身体验，服务后经验教训的交流总结，学生批判性地考察自己的价值观念、医疗行为以及这些观念和行为的职业道德准则依据，或给予肯定、支持与强化，或给予否定、调整和优化。随着反思教育在服务学习医德教育活动中的扎实推进，临床实践效果得以增强，我们发现参与到服务学习医德教育活动中的“准医生”们与患者交流更频繁了，主动请教老师的更多了，参与到疑难病或医德伦理问题的讨论也更积极了。

4.2 反思提高了医学生的思辨能力

作为提高医学生伦理道德素质的有效载体，服务-学习医德教育模式中的反思虽然始于某一医德医风现象或问题，但并不只是就事论事的简单思维活动。它要求医学生以医者的眼光审视自己参与服务-学习活动的全过程，而不是一味地听取舆论媒体、专家教师的观点，要彻底摆脱指令性课程范式下，作为消极执行者的被动角色。同时，系统性的反思使学生在实践中形成“发现问题-提出问题-探索问题-解决问题”的思维习惯，使学生的批判意识贯穿到日常的临床实践工作中。通过反思，学生形成自己对医德医风问题的看法，提升了自己理性分析问题的能力，实现由“探索型”向“澄清型”，再向“理解型”角色的转换。

4.3 反思实现了临床实践与学术课程的有机整合

反思是连接临床实践服务与医德教育的桥梁。池田（IKeda）曾针对“服务体验是如何对大学生的学习产生影响的”这个问题进行了研究。结果发现，学生把自己的服务体验与教育课程整合在一起的主要方法是系统的反思以及对社会问题的批判性分析[5]。学生往往在临床实践过程中发现医患沟通、知情同意、因病施治等现实问题是复杂的，教材中清晰明确的理论和案例无法提供解决实际问题的标准答案。此时，引导学生思考如何将学校所学的理论知识有效地沟通并迁移到现实问题的解决中，试验不同理论在临床道德问题中的有效应用，实现了医德理论、医德实践、医疗实践三者的联系。参与服务-学习型医德教育模式实施的老师评价道：“反思是服务学习医德教育中最关键的一环，它为医学生提供了对自己的固有的价值观念，崇尚的伦理准则，医疗技术水平进行思考和评价的机会，使他们能把所学的理论知识应用到临床实践中。”

5 结语

实践证明，反思是影响服务-学习医德教育质量的强有力的因素，对增强学生的医德认知，提升其医德境界，规范医德行为起到了积极作用。

医德教育不是短期工作而是一项系统化的工程，而现实中诸多问题，如服务学习模式的过程优化，医学生参与服务学习的需求把握和组织保障问题等，可制约服务学习医德教育的推广和发展，因此如何建立服务学习模式的长效发展机制，是我们下一步着重研究的课题。

[参考文献]

[1] 代安琼，刘芳.高等医科院校加强医学生医德教育的实践探索——以重庆医科大学为例[J].中国卫生事业管理，2011， 28（12）：946-956.

[2] 陈茂怀，赖纯胜，许龙水，等.医德教育“服务-学习”新模式之效果评价[J].中华医学教育探索，2012，11（11）：1164-1166.

[3] 杨红.梧桐树下杏林之中——从东西方医德之差异浅谈当代医德教育[J].中国卫生事业管理，2008（4）：267.

[4] 吴庆华.教育心理学[M].北京：人民教育出版社，1999.

[5] 赵立芹.从做中学：美国服务学习的理论与实践[D].上海：华东师范大学，2005.

（收稿日期：2016-05-08）