加强医保信息化建设 深化医院医保精细化管理
[摘要] 为适应新形势下全民医保改革，促进各级医院医保事业的健康发展，通过医院医保信息化系统的完善升级，提高工作效率、与提高医疗质量相结合控制产生不合理费用，深化医院医保精细化管理，实现医院医保稳定健康持续发展。该文重点阐述信息化技术在医院医保管理中的实际应用，为更多的医院信息化建设工作的开展提供借鉴。
[关键词] 医疗保险；精细化管理；医保信息系统
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）02（b）-0004-03
To Strengthen the Construction of Health Informatization Fine Management to Deepen the Hospital Medical Treatment
ZHANG Qing-tao
Liaocheng city people's hospital，Medical insurance department，liaocheng， Shandong Province，252000 China
[Abstract] Universal health care reform to adapt to new situation，To promote the healthy development of the hospital medical insurance at all levels，Through the improvement of the hospital health care information system upgrade，Improve the work efficiency，combined with and improve the quality of medical control unreasonable expenses，Deepening hospital health care of fine management， realizing the hospital health stable and healthy sustainable development.This article emphasis on information technology in the practical application of hospital health care management， to provide more of the hospital information construction work.
[Key words] Medical insurance；Delicacy management；Medical insurance information system
众所周知，医院的生存与发展是与医保的管理水平息息相关的，只有提高相应的管理水平，才能实现更好更快的发展。在全民医保新形势下，医院医保管理更是需要向精细化方面纵深发展，这是提升医院整体管理水平的重要举措，它不仅仅是医保科学发展的核心竞争力，也是其重要保证及提高效益的必经之路。信息网络系统的再造和完善对于医院医保适应新形势和发展具有非常重要的作用，是推行医院医保精细化管理路上的利器[1-2]。笔者将从以下几个方面阐述加强医保信息化建设，深化医院医保精细化管理的重要性。
1 当前形势下深化医院医疗保险精细化管理的意义
1.1 医保精细化管理是提高医院综合竞争能力，保持稳定健康发展的重要举措
随着全民医保新形势的到来，我国的医疗保险制度在不断完善，医保服务的载体是医院，医保政策的主要执行者也是医院，两者离不开医院为其基本，那么相应的，医保管理模式也应更加科学化，法制化以及精细化。要做到如此，我们应该从制度，管理水平以及综合竞争力等方面进行提高，这也是医院能稳定发展的重要举措[3]。
1.2 医保精细化管理是规范医疗行为，合理控制医疗费用增长的有力措施
随着在全国展开以总额预付为主的付费方式改革，在科学合理地使用有限的统筹资金、控制医疗费用收支平衡的总体要求下，医保精细化管理立足于提高医疗质量、保证医疗安全、缩短患者住院时间、节约医疗成本等，控制不合理医疗费用增长为深化的目的，做到相应制度的规范，管理目标更加明确等方面，从而改进管理方式，达到相应目的[4]。
2 依靠医院医保信息系统完善医保精细化管理中的作用和优势
2.1 现代医院管理医保管理离不开信息化技术，两者互相促进
医保管理在医院经营中具有举足轻重的作用，其促使医院的各项收费和管理都要根据医保政策进行调整。随着医保制度的不断完善以及医保本身的复杂性，医疗机构不但需要信息网络进行流程化管理，更需要以此为基础，采用信息技术手段来约束和规范医疗行为。在这种情况下，利用信息化建设为抓手实现数据共享和网络监控，应用大数据理念，在控制相应的主要业务流程的同时，也要建立起相对完善合理的信息网络费用超限预警以及相对完善的住院患者在院期间费用实时监控和审核的机制。这不仅仅是对统筹基金的合理利用，更是对防止拒付起到了监管作用，二者的相互作用显得尤为重要。
2.2 信息化技术具有大数据采集的优势
准确而精炼地提取数据并且人为因素少，可提高各项指标选择的准确度，减少管理过程中的不确定性和主观性；按总额预付与定额结算支付制度要求，信息系统对患者医疗费用有监控或额度提示功能，及时管理费用增长，可用实际数据说话达到控制费用、提炼各项管理指标的目的；另外，信息系统可根据不同的医保政策提出的个性化要求进行流程和管理结构的组合。这些都是有限的人工无法比拟的[6]。
3 利用医保信息化建设，完善医保精细化管理的举措
该院为冀鲁豫三省交接处唯一一家三级甲等医院，也是山东省首批区域性医疗中心，这所现代化综合数字医院，近年来的信息化建设突飞猛进，使医院管理、医保管理、诊疗流程更加规范和科学化。2015年来，医保管理在不断总结经验的基础上开发了相应的管理程序，在实际工作应用中取得了良好的效果。
3.1 该院HIS的特点
该院HIS是东软医院信息系统为基础，下图是结合该院实际情况从而进行开发的系统。该系统不仅在数据上能更精准，也能给相应决策提供依据。具体的各个模块见图1。
3.2 HIS与医保信息系统的对接
HIS与医保系统的接口是实现HIS与区域内社会医疗保险信息系统集成的桥梁和纽带。医疗保险制度开始实行以来，该院按照经办机构要求，对HIS系统接口进行了多次的升级完善， 实现与各联网经办机构的数据实时批量对转，确保医保患者信息系统的准确性和实效性。
3.3 三维身份变更系统，构建个性化医保虚拟网络
医保信息系统对医保患者根据所属的医保属性进行以合同单位、所属地域、报销类别为参数的三维身份变更，形成医保立体虚拟住院网络，区别待遇和管理。根据十二大身份类别，所属省、市、县划分，双重身份等根据不同的颜色清晰显示，对应不同的管理政策。
3.4 准确的医保数据信息维护，医保精细化管理的奠基石
包括病种目录维护、药品目录维护、诊疗和服务设施目录维护、医保医师执业编码维护、医用卫生材料目录维护，院医保办负责维护原则及方法，逐一对照，同时在信息系统设立医保报销提示，便于医师开立每项医嘱时自动提示医保报销类别及注意事项。
3.5 在医生工作站建立完善的诊疗项目和药品信息提示
诊疗项目和药品医保属性信息提示。医生在用医生工作站开具诊疗项目和药品时，凡信息系统会自动显示医保属性信息（甲类、乙类、丙类），例如药品的商品名、化学名、规格、收费类别等，部分乙类药，在维护时即加入适应证信息，如果患者不符合适应证系统马上显示对话框提醒医生，勾选 “非适应证”，以避免因适应证不符而发生的费用拒付。
出院带药超量提示。报销部分由医院先行垫付，所以要求医生必须准确掌握医保政策，才能减少拒付额。该院现阶段将较贵重的药品在信息系统中按医保政策出院带药最大量进行控制，如果医生开药超量，需要按规定重新开药，充分保障患者医保待遇，从而保障医保基金合理使用。
既往治疗、用药提示。对同一病人根据入院基本信息录入使用同一住院号，医生工作站加设了患者既往用药提示，可看到患者在本年度本院内开药记录，便于医生了解既往用药史，避免重复检查和用药。
3.6 住院信息系统中加入数据统计汇总功能
利用信息化手段将临床路径管理与临床住院管理有机结合，根据医保政策，注重对临床主要诊断选择进行指导，将临床路径嵌入电子病历中，建立基本的药品、检查、治疗以及材料等的基本配置信息以供医生参考、最大程度地避免因不必要、不合理的药品和诊疗项目的加入带来的医保费用不合理增长。
开展预约结算，提前对出院患者进行网络病历、费用审核。包括入院情况、病程、手术记录等，以及包括手术材料费、检查费、治疗费、手术费、药品费、床位费等各项费用进行审核。后期将对大额费用（5万元以上）或住院天数超过30 d医保患者，使用高值耗材、外伤患者给予信息提示，结合医院高值耗材跟踪系统，进行针对性二次复审。
将数据统计利用起来可以监控不合理费用发生的情况，同时不合理费用的增长也能得到及时管理。根据医保质量考核标准，该院把医保患者平均住院日和住院次均费用以及病区住院人数，外加自费费用比例等数据利用HIS系统每月做出统计，统计和分析近三年的数据后，提炼出有效数据然后与相关科室共同分析，从而找出发生不合理费用情况的原因，及时控制费用增长。这样通过统计以及监管结合，用实际数据说话便达到了控制不合理费用情况发生的目的。
各临床科室医保质量信息化管理：医保办通过医院网络平台定期公示各临床科室的医保质量执行情况，同时，各科室针对存在的不足及时整改并通过网络反馈与医保办，逐一完善，从而不断提高医保质量。
3.7 身份识别系统，减少套取医保基金的机会
利用信息系统下传每位医保患者的照片到工作站，医护审核确认后方可下医嘱，减少了工作人员去病区核实身份的次数，增强了医护人员的责任心，确保了医保基金使用的纯洁性。
3.8 自动预付系统，减轻患者负担，提高基金使用效率
根据患者身份变更的情况，维护各类身份报销比例，根据患者缴纳的押金基数计算报销额度自动为患者预付医疗费用，同时根据三大目录的维护剔除自费费用，减轻患者负担，同时提高基金使用效率。
3.9 患者医保状态和责任人的实时跟踪，明确责任，提高精细化管理程度
患者从入院开始基本信息录入、身份变更、预付住院费用、医嘱明细、费用明细、医保审核、医保结算等各项信息责任人和发生时间进行全程跟踪、系统实时显示，无缝隙信息管理推进医保精细化管理的提升。
通过该院医保信息化建设和实施，逐渐摆脱了繁重的人工劳动，提高了工作效率，也明显提高了管理人员的现代医院管理意识，使医院医保管理更加科学化、系统化、数据化、简单化，工作效率和工作质量显著提高。
4 结束语
随着医保覆盖面的日益扩大，保障水平的不断提高，医保患者在医院患者中所占比例逐年增多，医保精细化管理的要求逐步完善实现了医院信息系统应用模式的转变，让医院信息系统更多样化并转化成了服务模式。加强医院内涵建设、提高医院医保精细化程度，不断提高医疗技术和服务质量，用规范的管理和精湛的医疗技术留住患者，才能打造出医院的服务品牌，真正提升核心竞争力。利用信息化手段来支撑医院医保精细化管理，用事实、用数据进行管理，对医疗服务行为、药品适应证、患者用药行为等方面实施网络实时监控，医院医保精细化管理进入了全新的阶段，使医保管理工作有了质的飞跃。
[参考文献]
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