品管圈管理在皮下注射低分子肝素中应用效果评价
[摘要] 目的 探讨品管圈活动管理对经皮下注射低分子肝素钙并发症的影响。方法 选择江苏省2016年1—6月进行皮下注射低分子肝素的20例患者作为对照组，2016年7—12月将实施品管圈管理后皮下注射低分子肝素的21例患者作为观察组，对照组进行皮下注射常规护理，观察组在常规护理的基础上进行品管圈管理：成立品管圈管理小组、选定主题、现状调查、分析原因、目标设定、实施措施。结果 对照组20例实施皮下注射220例次，观察组21例实施皮下注射230例次。观察组注射部位出血程度、注射部位疼痛程度低于对照组；观察组炎性结节发生率2.61%低于对照组的9.09%（P<0.05）。观察组护对照满意度98.26%高于90.00%（P<0.05）。结论 品管圈活动能及时发现皮下注射低分子肝素工作当中的问题，并能及时提出改良措施，减少患者的并发症，减轻患者痛苦。
[关键词] 品管圈管理；皮下注射；低分子肝素
[中圖分类号] R248.2 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2017）06（c）-0075-03
低分子肝素钙作为抗凝的常用药物，皮下注射的生物利用度接近100%，具有抗栓效果好、作用时间长、出血可能性小、无需监测凝血机制等优点，治疗效果显著，临床使用广泛[1]，作为抗凝药物，其半衰期长，药物副作用小，但如用药方法不当，注射部位及周围易出现皮下出血，甚至皮下血肿，从而严重影响其使用该药的依从性，一旦皮下出血会限制再一次的注射范围，影响疾病的恢复[2]。为了更好地加强病区低分子肝素皮下注射的规范性，降低低分子肝素皮下注射常见并发症的发生率，该病区对皮下注射低分子肝素患者实施品管圈管理，研究了各种减少皮下出血的新方法，护士学会注射低分子肝素钙方法，通过进针角度选择、规律轮换注射部位、按压方法和按压时间的学习，不仅能减少患者的痛苦，也能使其发挥有效作用，减少不良反应，达到满意的效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择江苏省南通市中医院本科室2016年1—6月进行皮下注射低分子肝素的20例患者作为对照组，其中男11例，女9例，年龄46～87岁，平均（68.45±6.79）岁，体重48.5～87.5 kg，平均（65.89±5.84）kg；2016年7—12月将实施品管圈管理后皮下注射低分子肝素的21例患者作为观察组，男11例，女10例，年龄48～86岁，平均年龄（69.03±7.23）岁，体重49.0～88.0 kg，平均（66.47±5.77）kg。两组患者基本资料（性别、年龄、体重等），差异无统计学意义（P>0.05）。血小板计数正常，无凝血机制障碍，遵医嘱每天注射低分子肝素钙的患者。排除标准：严重凝血障碍，严重出血倾向，严重肝肾疾病及肿瘤患者。
1.2 方法
对照组进行皮下注射常规护理，观察组在常规护理的基础上进行品管圈管理。
1.2.1 成立品管圈管理小组 其中由护士长、责任组长、科室护士成员组成，包括有1名辅导员、1名圈长以及10名圈员共同组成。辅导员的工作职责是负责指导和监督整个品管圈的质控活动。圈长的职责就是对整个品管圈活动进行管理，同时追踪其进度，圈员的工作职责就是负责具体实际行动。
1.2.2 选定主题 目前皮下注射低分子肝素预防下肢静脉血栓已经引起临床以及社会的广泛关注，品管圈成员根据低分子肝素注射方法通过讨论提出和分析皮下注射的各种问题，主要存在问题包括硬结形成、出血、针头弯曲等几个方面，最后确定“提高规范性低分子肝素注射率”的品管圈活动主题。
1.2.3 现状调查 品管圈成员利用问卷调查，对护理工作人员皮下注射低分子肝素相关方面的流程和注意事项的掌握情况有明确了解，了解造成临床护士无法规范进行低分子肝素注射的关键因素。
1.2.4 分析原因 品管圈成员采用头脑风暴法，集思广益分析研究相关方面的原因，发现护士无法规范低分子肝素注射的因素包括有以下几点：分析原因尚没有制定一个相关的标准流程；培训形式单一，临床护理人员相关专业知识较为不足；没有按照规范低分子肝素注射流程进行操作，没有计划对注射部位进行更换，同一部位反复长期注射、注射部位过浅、考核机制单一、按压时间短、凝血功能障碍等；患者体质瘦弱故皮下脂肪薄，容易引起皮下出血及疼痛；有些患者主观意识较强，过早停止按压，导致皮下出血。患者对自身疾病的相关认知较为取法，无法主动配合护士的工作。
1.2.5 目标设定 根据整个医院以及科室的实际情况，品管圈拟定的圈能力为80%，通过品管圈公式给予计算，目标值：现状值-改善值，其活动目标是其注射率在50.76%，制定一个统一的规章流程，提高护理人员的工作素质等相关措施，进而达到预期目标。
1.2.6 实施措施 制定统一流程，品管圈小组成员通过开会讨论以后制定一个规范低分子肝素注射的统一标准，向医院护理部申请制定表，加强护士皮下注射健康教育及专科培训，进行理论及技能考核，将表发放给护士，便于其能够按照相关流程给予规范低分子肝素注射，其中包括有以下几点；查对医嘱以及双向查对；选择低分子肝素注射部位，查看上一次低分子肝素注射部位情况以后；彻底消毒；安排低分子肝素针头和排气处理；正确停留时间；检查核对记录终末处理。实施留置气泡法注射手法，有效的填满针头与射器连接处的死腔，避免拔针时药液渗到皮下，引起皮下出血，以及减少药液浪费。采用十字划分法选择合适注射部位：将脐部划分为4个象限，采取有规律的轮流注射，避开脐周2 cm，上下5 cm，左右10 cm为注射部位，注射时避开有瘢痕及硬结的部位，注射后禁止热敷。垂直注射法：捏皮褶，捏起皮肤形成皱褶，使毛细血管屈曲以减少刺入毛细血管的机会，减少皮下出血，垂直注射法较斜刺法进针深，促进药液吸收，对皮下组织及毛细血管损伤小，能减少皮下出血及硬还能有效减轻疼痛。抽回血注药，进针后抽回血，无回血后注射，避免刺入毛细血管，引起皮下出血。注药速度不宜过快，过快容易刺破毛细血管而引起皮下出血；也不宜过慢，由于针头长时间滞留在体内加上药物刺激容易引起毛细血管出血及疼痛。应匀速30 s注入，拔针前应停留5 s，使针尖的残留药液完全进入，减少皮下出血。按压：注射后无菌棉签压迫穿刺点以皮肤下陷1 cm为准，不少于10 min。
1.3 观察指标
①注射部位出血程度[3]：注射后24 h观察注射部位的皮下出血情况。皮下出血分为4级，0级：局部无症状；Ⅰ级：皮下出血直径<1 cm；Ⅱ级：皮下出血直径1～2 cm；Ⅲ级：皮下出血直径>2 cm。②注射部位疼痛程度[4]：采用国际常用的疼痛评法"马克盖尔法"作为评价疼痛程度的标准。该法把疼痛分为4个等级：不痛、轻微疼痛、疼痛较剧、剧痛。③皮下炎性结节。④护理满意度。
1.4 统计方法
数据采用SPSS 12.0统计学软件处理，两组注射部位出血程度、疼痛程度、皮下坚硬炎性结节、护理满意度比较应用χ2检验，用[n（%）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组20例实施皮下注射220例次，观察组21例实施皮下注射230例次。观察组注射部位出血程度、注射部位疼痛程度低于对照组；观察组炎性结节发生率2.61%低于对照组的9.09%（P<0.05）。观察组护对照满意度98.26%高于90.00%（P<0.05），具体见表1。
3 讨论
低分子肝素（low molecular weight heparins，LMWH）是由普通肝素通过亚硝酸分解强化而成的新型有效的抗凝药物，低分子肝素钙能够有效地抑制血栓的形成，是临床常用的抗凝药物[5]，主要配合溶栓药物治疗深静脉血栓和动脉血栓。其分子量比肝素小，血浆的半衰期长，即皮下注射1～2次/d可发挥很好抗凝作用，低分子肝素钙与其他的抗凝药物如肝素、香豆素类衍生物相比较，不良反应小，治疗效果好，生物利用度高，出血及血小板减少等并发癥的发生率低，所以被广泛应用于临床[6]，低分子肝素钙常见的不良反应为注射部位的局部皮下出血[7]。
护理技术操作是一门实践性很强的学科，品管圈指的是由相同或者互补之工作场所的人们自动自发组成几个人一圈的小圈团体，全体合作，按照相关活动程序来解决工作现场、管理以等相关方面所出现的问题，其目的是为了能够提高产品质量，使工作效率进一步提高[8]。品管圈活动不但可以使低分子肝素注射规范率明显提高，并且还可以使圈员的沟通能明显提高，进而其综合能力得到明显上升。通过品管圈活动，可以使小组成员明确认识到，只要主动进行探索，在实际工作当中出现的问题都可以有效解决，进而达到预期目标。由于护理工作的性质，需要持续的质量改进，符合品管圈的要求[9]，通过评估现状，寻找原因并确定护理对策，有完备的工作细节流程，对于减少低分子肝素不良反应非常有益[10]。结果显示对照组20例实施皮下注射220例次，观察组21例实施皮下注射230例次。观察组注射部位出血程度、注射部位疼痛程度低于对照组；观察组炎性结节发生率2.61%低于对照组的9.09%（P<0.05）。观察组护对照满意度98.26%高于90.00%（P<0.05）。
综上所述，品管圈工作模式使得护理人员及时对皮下注射低分子肝素的患者的实际情况进行评估及总结，采取最合适有效的实施对策，规范完善护理细节，降低了皮下注射并发症的发生，使患者的低分子肝素用药安全得到保证，进一步提高了护理质量，提高了患者及家属对护理工作的满意度。通过开展品管圈活动，能够增强了护士的团队精神，提高了沟通与协调能力[10]，且使低年资护士发生差错的几率明显减少，解决问题的能力显著增强，并提高了她们的学习热情。
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[10] 金歌，屈清荣，王俊平，等.皮下注射低分子肝素优势方案研究[J].护理学杂志，2016，31（9）：555-557.
（收稿日期：2017-03-31）
