某妇儿医院用药错误监测系统中9138例报告分析
DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.22.035
[摘要] 目的 了解妇幼医院用药错误报告的现状，进一步完善用药错误监测报告系统。方法 收集2014年1月份—2015年6月份的记录，采用描述性统计分析方法对收集到的ME数据进行分析，项目包括ME的分级、分类、引发因素和引发、发现ME人员的例数及构成比。结果 共收集到ME报告9138例。A、B、C、D、E、F级ME分别占33.57%、66.19%、0.14%、0.05%、0.02%、0.02%。ME分类中处方开具环节错误占比达71.96%，其中临床诊断书写不全、处方录入错误、用法用量不适宜分别占34.45%、24.60%、9.20%；药品调剂环节占27.56%，其中数量、品种、漏拿、规格分别占14.00%、7.23%、2.91%、0.94%；药品使用环节占0.47%。ME引发因素人员因素占85.87%，其中处方错误、习惯思维、一心两用分别占66.57%、6.81%、3.90%；环境因素占10.80%；药品因素占3.33%。ME引发人员中医生、药师、护士、患者或家属分别占72.77%、26.76%、0.37%、0.10%。结论 该院目前已建立的用药错误监测、分析和干预模式，可供其他医院参考借鉴。
[关键词] 用药错误；药事管理；监测；药物
[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）08（a）-0035-03
我们国家卫生部在2011下发的《医疗机构药事管理规定》[1]中对用药错误（ME）做了规范的定义并明确规定“医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度[2]”。同年北京率先构建ME监测报告系统的尝试并证明了其可行性[3]。该院目前已建立规范化的用药错误监测、分析和干预模式。现对收录的9138例报告进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集ME监测报告系统中2014年1月份—2015年6月份的记录，报告方式采取自愿报告法和直接观察法，报告人员为药师、医生、护士。
1.2 方法
采用描述性统计分析方法对收集到的ME数据进行分析，项目包括ME的分级、分类、引发因素和引发、发现ME人员的例数及构成比。参考NCC MERP国际标准[4]，可将用药错误分为以下9级。A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）；B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用；C级：患者已使用，但未造成伤害；D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施；F级：错误对患者的伤害可导致患者住院或延长患者住院时间；G级：错误导致患者永久性伤害；H级：错误导致患者生命垂危，须采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）；I级：错误导致患者死亡。同时参考《中国用药错误管理专家共识》[5]与实际工作中收集的错误类型对ME分类及引发因素等进行分析。
2 结果
2.1 整体情况
共收集到ME报告9138例，在引发人员中药师占2455例（26.87%），医生占6650例（72.77%），其中护士占33例（0.36%）。
2.2 ME分级
其中A级主要有临床诊断书写不全、处方前记不符等，存在用药错误隐患。B级大多为处方开具错误与药品调剂差错（表1）。
2.3 ME分类
2.4 ME引发因素
2.5 引发ME人员情况
3 讨论
3.1 报告记录数量与海因里希事故法则
美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则，即“海因里希事故法则”。这一法则用于安全管理上，即意为有300起隐患，必然要发生29起轻伤或故障，另外还有一起重大事故。对于不同的生产过程，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律依然适用，也就是说在终末环节仍有大量ME存在漏报。
3.2 用药错误分类及因素分析
3.2.1 临床诊断书写不全，如诊断为常规儿童健康检查开具左甲状腺素钠片，希望医生能添加诊断后再行开具药品，保障患者的用药安全。
3.2.2 用法用量不适宜，如克拉霉素缓释片，2次/d，一次0.5 g，本品为缓释制剂，1 d给药1次即可满足患者的药量需求。另有医生为满足患者购药需求，远超药品说明书推荐的用量。
3.2.3 品种错误，集中在调剂环节。针对这些情况采取了建立易混药品区、色标管理、标签加下划线、增添商品名、药品双核等措施，经验证干预措施中以增添商品名最为有效。
3.2.4 配伍禁忌，例如抗真菌药物与糖皮质激素类药物合用；头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨溴索注射液同管后出现混浊。
3.2.5 超说明书处方方面，妊娠患者开具甲硝唑片的处方，提醒临床科室在有充分的循证医学证据支持超说明书用药时，应向药事管理与治疗学委员会提起备案申请。
3.2.6 其他各项，处方录入错误有2248例，建议在HIS系统中自动嵌入用法用量，以避免类似情况发生。习惯思维采取措施为唱药和核对规格。HIS系统的前置审方是极为必要，通过审核发现错误并在处方形成前与医生沟通解决了绝大数问题处方，避免用药风险。
该院用药错误监测系统趋于成熟，嵌入现有信息系统，同时配套出台用药错误报告制度并写药事会纲要，目前已建立较为规范的用药错误监测、分析和干预模式，可供其他医院参考借鉴。
[参考文献]
[1] 卫生部.医疗机构药亊管理规定[EB/0L].（2011-03-30）[2015-10-28].http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/201103/51113.shtml.
[2] 崔小花，孙纽云，李幼平，等.美英加澳和中国台湾地区医疗不良事件上报系统管理模式的比较研究[J].中国循证医学杂志2011，11（3）：237-246.
[3] 李晚玲，闫素英，王育琴，等.北京2 2家医院1165例用药错误分析[J].药物不良反应杂志，2013，15（2）：64-68.
[4] NCC MERP Taxonomy of Medication Errors[EB/0L].（2001-07-31）[2015-10-28].http：//www.nccmerp.org/sites/default/files/taxonomy2001-07-31.pdf.
[5] 合理用药国际网络（INRUD）中国中心组临床安全用药组，等.中国用药错误管理专家共识[J].药物不良反应杂志，2014，16（6）：321-326.
（收稿日期：2016-05-24）
