狂犬病Ⅲ级暴露规范化预防处置实践
[摘要] 目的 总结狂犬病Ⅲ级暴露规范化处置的工作经验，阐述狂犬病Ⅲ级暴露规范化预防处置的关键步骤。方法 对309例狂犬病Ⅲ级暴露者不同部位伤口及时进行彻底清创消毒，规范有效的狂犬病疫苗接种，足量的狂犬病人免疫球蛋白使用。结果 309例狂犬病Ⅲ级暴露者经规范处置，无一例发生狂犬病。结论 对狂犬病Ⅲ级暴露者及时正确的伤口清创消毒处置是救治的关键，足量规范的狂犬病人免疫球蛋白的使用及狂犬病疫苗的接种是预防控制狂犬病发作的保障。
[关键词] 狂犬病；Ⅲ级暴露；狂犬病人免疫球蛋白
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）04（a）-0014-02
Practice and Experience of Ⅲ Level Standard Prevention and Treatment of Hydrophobia Exposure
SONG Yu-hong
Comprehensive Outpatient Department of Zoucheng CDC，Jining，Shandong Province，273500 China
[Abstract] Objective To summary the experience of standard disposal work of hydrophobia exposure，and express the key step of Ⅲ level hydrophobia exposure disposal of standardization. Methods To debridement disinfection in 309cases of hydrophobia exposure in different pats of the wounld timely and give them effective hydrophobia vaccination and use hydrophobia immunoglobnlin enough to them. Results After Ⅲ level standard disposal，no case of hydrophobia was infected in 309 cases. Conclusion The key way to rescure them is Ⅲ level standard disposal and disinfection，the use of hydrophobia immunoglobnlin sufficient and hydrophobia vaccine is the security of prevention and control.
[Key words] Hydrophobia；Ⅲ level Exposure；Human hydrophobia immunoglobnlin
狂犬病是由狂犬病毒引起的人畜共患自然疫源性疾病，又称“恐水症”，犬为主要宿主动物和传染源。当人们被感染狂犬病毒的动物咬伤、抓伤、舔舐伤口或粘膜后，存在于其唾液中的病毒会通过伤口或粘膜侵入人体中枢神经系统，并在神经细胞内繁殖复制，一旦发病，病死率100%[1]。狂犬病Ⅲ级暴露是指一处或多处受到贯穿性皮肤咬伤、抓伤，或者破损伤口处被舔，或者伤口处于开放性、粘膜受到污染。按照原卫生部《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》[2]，对不同部位伤口及时进行彻底清创消毒，规范有效的狂犬病疫苗接种，足量的狂犬病人免疫球蛋白使用，是预防狂犬病的唯一有效的预防措施。针对狂犬病Ⅲ级暴露者进行不同致伤部位伤口的处置，通过实践总结出规范化处理的工作经验，现将狂犬病Ⅲ级暴露处理经验报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该疾控中心门诊部近年处置的309例狂犬病血液暴露者其中20～39岁43例（13.92%）；40～59岁74例（23.95%）；60～79岁48例（15.53%）；80岁以上14例（4.53%）。
1.2 致伤原因
309例狂犬病Ⅲ级暴露者致伤原因分布为：被犬致伤274例，所占比例88.67%；被猫致伤22例，所占比例7.12%；被鼠类致52例，所占比例1.62%；被兔致伤7例，所占比例2.27%；其它动物致伤1例，所占比例0.32% 。
1.3 伤口暴露部位
头面部46例，所占比例14.89%；上肢113例，所占比例36.57%；下肢124例，所占比例40.13%；躯干20例，所占比例6.47%；其它部位6例，所占比例1.94%。
1.4 伤口处置
1.4.1 一般部位的伤口处置 接诊后迅速询问病史，及准确的判断病情，确定为Ⅲ级暴露后，立即对患者伤口实施冲洗，最先通过一定压力的流动自来水对伤口进行冲洗，继而用20%肥皂水与流动自来水轮流进行清洗，至少冲洗15 min。伤口若是很深则用注射器或高压脉冲器械对其进行深入灌注及彻底清洗，继而用清水或生理盐水洗净，将残留液体用无菌脱脂棉吸净，消毒伤口采用2%～3%碘酒或75%酒精涂擦。如果大血管没有损伤不进行缝合和包扎，若患者出血不止则压迫止血后，注射狂犬病人免疫球蛋白，如果伤口大并伴有血管损伤或面部伤口严重影响面容需要缝合者，经过注射免疫球蛋白2 h浸润后进行松散缝合。伤口较轻，无法缝合，不予包扎，用透气性敷料将创面覆盖。
1.4.2 处理特殊部位的伤口 眼部：处理触及眼内的伤口时，冲洗时用无菌生理盐水，不用消毒剂。口腔：处理口腔的伤口时，尽量在口腔专业医师的帮助下完成，同时将头低下，在冲洗过程中，防止冲洗液不慎进入咽喉部导致窒息。外生殖器或肛门部粘膜：与皮肤伤口的处理、冲洗方法一致，但冲洗方向向外，防止深部粘膜污染。上述特殊位置伤口较大时进行一期缝合（即在术后或者创伤后的允许时间内迅速缝合创口），方便功能恢复。
1.5 被动免疫制剂的应用
狂犬疫苗的使用虽然对暴露者的生存有改善作用，但对潜伏期较短的病例无法及时提供保护。被动免疫制剂通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，及时提供抗体，最大程度降低伤口内病毒含量，从而降低发病率。狂犬病人免疫球蛋白的使用在伤口彻底清创后，严格按照20 IU/kg计算使用剂量，一次性足量注射。如果条件允许，将免疫球蛋白全部在伤口周围浸润。若剂量不够浸润各个部位，则将被动免疫制剂用生理盐水适当稀释（最大3倍）然后实施浸润注射。如果伤口受解剖学结构影响，药液不能全部被浸润到伤口周围，把剩余药液注射到伤口同侧固定部位，在头面部、上肢、胸以上躯干的伤口，可注射到同侧斜方肌；如伤口在上肢、胸以下躯干时，注射到同侧大腿外侧肌群；浸润注射时，认真、细心操作，规范进针角度、深浅度应，确保药液注入周围组织，避免伤口流失，避免浪费药液，延误治疗。
2 结果
309例狂犬病Ⅲ级暴露者伤口经规范化处置后，均按20 IU/kg一次性足量注射狂犬病人免疫球蛋白。全部狂犬病Ⅲ级暴露者观察随访1年后未出现狂犬病发病死亡病例。
3 结语
狂犬病是可防不可治的人畜共患传染病，而狂犬病Ⅲ级暴露属于最严重的动物致伤类型，一旦被带毒动物咬伤，肇事动物处于感染期的不同阶段，所以其唾液病毒和病毒毒力有一定差异；深度咬伤暴露后会增加伤口数量，加深位置，病毒会附着、停留在暴露部位一段时间，虽然其附着长短无法估计，但是是暴露后实施预防的关键时期，而及时有效的暴露后处理（冲洗、消毒）可显著降低伤口处的病毒数量，目的是尽可能把病毒清除完毕或将数量降至发病阈值以下[3]。预防该病的唯一方法为暴露后规范处置。世界卫生组织指出迅速合理和彻底的暴露后预防处理对避免狂犬病的发生非常重要[4]。所以，要重视暴露后伤口处理，它关乎患者生命安全。为确保狂犬病暴露预防处置的及时、规范、有效，该中心门诊部均有经过专业培训考核后取得上岗证的医护人员严格按照原卫生部《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》要求[2]，帮助或指导患者彻底清创消毒伤口，对于狂犬病Ⅲ级暴露患者进行疫苗接种的同时，增强注射狂犬病人免疫球蛋白的重要性及必要性的意识，提升免疫成功率。因此，狂犬病暴露后的规范处理对预防狂犬病具有重要意义[5]，被动物致伤伤口暴露后，严格执行规范的伤口处置，是防治狂犬病的第一道防线，Ⅲ级暴露后及时与疫苗联合接种狂犬病免疫球蛋白是有效预防狂犬病的重要措施[6]，能够有效控制和降低狂犬病的发生。
[参考文献]
[1] 乔洪，梁宏涛，赵越，等.长春市狂犬病暴露人群流行病学调查分析[J].中国卫生工程学，2014，12（5）：426.
[2] 中华人民共和国卫生部，狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）[S]，北京：中华人民共和国卫生部，2009.
[3] 孙建伟，许汴利.狂犬病潜伏期及其影响因素[J].中国人兽共患病学报， 2011，27（2）：157.
[4] 殷备战，舒穆军.2010年新化县狂犬病暴露人群分析[J].实用预防医学，2012，19（3）：401.
[5] 徐文国，韩长磊，陆文.常州市预防接种门诊部2011年狂犬病暴露人群流行病学分析[J].江苏预防医学，2013，24（5）：39.
[6] 谢福晓，邱田，许永花.2008-2012年济南铁路疾控中心门诊狂犬疫苗接种分析[J].职业卫生与病伤，2013，28（3）：166.
（收稿日期：2015-01-07）
