老年慢性病患者签约“1+1+1”组合门诊和入住社区病房及养老院医养结合的现况研究进展
[摘要] 目的 阐述我国老年慢性病患者签约“1+1+1”医疗机构组合门诊和入住社区病房及养老院医养结合模式的现况，聚焦我国老年慢病患者就医方式研究课题的热点问题。方法 通过检索及查阅该领域近5年的国内外文献和专业书籍，对老年慢性病患者接受不同医疗服务方式的研究进展进行归纳总结。结果 不同国家地区家庭医生签约服务为改善全民健康状况起到了积极作用；我国家庭医生签约服务模式不断完善；社区住院患者以一体多病的呼吸系统、心脑血管疾病和肿瘤老年患者为主；社区卫生服务中心与养老院签署医疗合作协议，为老年人群评估健康状况、制定和延续针对性诊疗方案等提供了就医便利。结论 推动老年慢病患者“1+1+1”医疗机构组合签约就诊，完善医养结合的就医模式，合理利用社区卫生服务中心有限的病房资源，减轻疾病经济负担是该课题研究的几个热点问题。
[关键词] “1+1+1”组合门诊；社区病房；养老院；疾病经济负担
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）11（b）-0168-04
[Abstract] Objective To analyze the current situation of signing up “1+1+1” combination outpatient service and staying at community ward and nursing home for elderly patients with chronic diseases， and focus on hot topics of the research. Methods Through searching and consulting the domestic and foreign literature and professional books in the past 5 years， the paper summarize the research progress on the effects of elderly patients with chronic diseases receiving different medical services and ways. Results Family doctors in different countries and regions play positive role in the rational use of health resources and reducing medical costs and improving national health. Conclusion They are the main problems in this research field that helping the elderly patients to sign up “1+1+1” combination outpatient service ； exploring medical support combined treatment ； using limited health resources reasonably ； reducing the economic burden of disease etc.
[Key words] “1+1+1”combined outpatient；Hospital ward； Nursing home；Economic burden of diseases
慢性病主要指心腦血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、口腔疾病和内分泌、肾脏、骨骼、神经系统等的疾病，老年慢性病防治和管理问题是我国重大公共卫生问题和社会问题。2015年我国60岁以上老年人口已达到2.22亿，占到总人口的16.1%，老年人口已接近印度尼西亚的总人口数量；空巢和独居老年人已接近1亿，高龄老年人以及失能、半失能老年人数快速增长，对家庭和社会的养老功能提出了更高的挑战[1]。另据报道，目前我国慢性病确诊患者已达2.6亿，死亡人数占2012—2015年总死亡人数1030万人的85%，疾病负担占总疾病总负担的70%[2]，而慢性病在老年群体中广泛流行，给个人、家庭和社会带来巨大的影响，在哪儿看病养老、如何减轻疾病经济负担，是每个老年人面临的现实问题。老年慢病患者如何避免因病致贫，合理利用社会资源，找到用最低的成本获得最大效用的就医方案显得异常迫切。
1 方法
主要通过检索及查阅该领域近5年的国内外文献和专业书籍，通过卫生部门网站、新闻报道等途径收集整理二手资料，归纳总结老年慢性病患者签约“1+1+1”医疗机构组合门诊和入住社区病房及养老院医养结合等3种就医模式的国内外研究进展，探讨该课题研究的热点问题。
2 结果
2.1 国外研究进展
2.1.1不同国家地区家庭医生签约服务模式进展 当今世界上有50多个国家和地区推行家庭医生制服务，在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到积极作用[2]。不同国家和地区家庭医生签约模式有不同特点，如英国全科医师首诊是1948年成立的国家卫生服务体系的基础，主要通过居民签约，政府按人头付给全科医师一定比例费用，制定质量管理目标等途径对全科医生进行激励；美国是商业医疗模式的代表，美国医疗卫生服务体系有家庭医生负责的社区卫生服务和保险公司对供需双方进行调控的医院服务，投保人要选一名家庭医生签约，实行家庭医生首诊，转诊须征求保险公司意见[3]；德国看病实行预约就诊和逐级分诊制度，实行以疾病为导向的总报酬模式和与医生绩效挂钩的最低费用模式；在香港，全科医师实行“守门人”制度；20世纪90年代台湾建立强制性全民健康保险制度，居民可以自愿到社区或医院就诊，但自负比例不同[3]。英国家庭医生签约制度有百年历史，公共卫生资源分配合理，费用下沉社区卫生服务中心，综合性医院见不到病人扎堆、人山人海[3]。国外社区卫生服务领域关于家庭医生及慢性病管理的研究众多，有文献表明，随着越来越多的病人被记录在高血压登记册上，冠心病和中风的死亡率下降了[4]，文献“患者健康自我评价与家庭医生评价的一致性；第三个时代：家庭医生的当前问题；高血压的生活方式危险因素评估与管理的障碍：澳大利亚全科医师的定性研究”等相关课题[5-7]表明家庭医生签约服务的普遍性。健康管理活动最早起源于美国、加拿大等西方国家开展的临床预防性服务，向不同健康状况人群提供专业健康咨询和指导服务，对各种健康危险因素进行系统干预和管理[8]。在“以患者为中心”向“以健康为中心”转变，以“疾病管理”向“健康管理”转变的当下，以英国为首的家庭医生签约服务为我国社区慢病防治管理、分级诊疗提供很好的借鉴，在社区里养老就医应该成为目前认可的社会主流。
2.1.2 国外老年人群照护模式发展 联合国人口署预测， 2050年世界80岁及以上人口将增长4倍，65岁以上人口将从7.6%升到16.2%，即增加10亿老龄人口。老年人生理机能下降，逐渐出现功能性依赖，需要家庭成员给予相应的照护，居家照护作为传统的照护模式被许多国家失能老年人采用[9]。然而研究发现，63%的照护人员出现严重的照护负担，47%的人出现精神障碍，因此，联合国千年发展目标的总成就着重强调了全球非正式照护者的重要意义[10]，人口老龄化引发的相关问题和公共支出的压力使非正式照护成为虚弱老人居家照护的重要选择途径[11]。目前，老年人整合照料服务在全球人口老龄化的背景下逐渐兴起，整合照料体系在服务理念、组织机制、服务内容等多方面实现了整合[12]。老年人功能衰退和多种慢性疾病带来的照顾需求随着高老龄人口全球化而日益增长，使老年人能老有所依，病有所医，已经成为全球范围内急需解决的世界问题。
2.2 国内研究进展
2.2.1 我国家庭医生签约服务模式的历史进程 我国从20世纪后期的家庭医生服务刚刚兴起到现在，走过了起步较为艰难并不断认识、再完善、再深化的过程[2]。2009年8月，深圳市卫生局出台了《深圳市实施家庭医生责任制项目试点工作方案》；2010年9月，北京市通州区卫生局社管中心在全区 19 所社区卫生服务中心全面宣传并推行家庭医生式服务工作；上海在 20 世纪 50 年代就出现了建立家庭病床等自发的社区卫生服务项目[13]。2010 年上海市政府提出全面推行家庭医生制度，实行家庭医生首诊制，2011年开始推进家庭医生制度签约试点，到2015年底，上海所有社区卫生服务中心签约常住居民超过1 000万人，签约率达44%[14]，2015年上海市在社区卫生服务中心的患者门診量已接近全市三级医院门诊总量的情况下，出台了《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》及8个配套文件，即深化该市社区卫生服务综合改革“1+8”文件，进一步推进分级诊疗制度，启动了新一轮社区卫生服务的综合改革。截至2016年12月，全市有超过215家社区卫生服务中心启动“1+1+1”医疗机构组合签约试点，即居民选择一个社区卫生服务中心的家庭医生，选一家区级医疗机构，选一家市级医疗机构，形成“1+1+1”的医疗机构组合的签约，签约后可在医疗机构组合内自由就诊。家庭医生优先满足≥60岁以上和慢性病居民的签约需求，并对签约居民分类，按健康人群、亚健康人群、高危人群、慢病人群及康复期人群给予针对性的健康管理干预指导；对签约慢性病居民推行延伸处方政策，延续上级医院专科医师处方，开一样的药和执行药品长处方，满足社区居民针对性用药需求。闵行区卫生计生委网站2017年3月23日报道：“截至目前，13家社区卫生服务中心全科医生580人共完成“1+1+1”组合签约人数21.11 万人，其中≥60岁以上老人17.89 万人，分别占全市13.43%，13.36%；延处方11.04 万张，2 274.77 万元；分别占全市43.07%和44.1%”，可见闵行区“1+1+1”组合签约进展在全市遥遥领先。2017年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，指出分级诊疗试点和家庭医生签约服务扩大到85%以上的地市，2017年重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。2017年5月国家卫计委发布《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》，明确家庭医生签约服务内容包括建立健康档案、优先预约就诊、转诊绿色通道、慢性病长处方、健康教育、健康促进、重点疾病健康管理等项目。随着家庭医生签约服务工作的推进，我国家庭医生制度研究领域课题广泛，如上海市社区就诊患者自报家庭医生签约现状与人口学特征分析；广州市试点地区家庭医生式服务现况及影响因素研究；松江区开展1+1+1签约服务的SWOT分析；中国高血压防治指南在社区慢性病健康管理中的应用现状研究等[15-18]文献表明社区卫生服务综合改革正在不断推进，健康管理已成为家庭医生的首要任务，但形成满足居家养老患者需求的医疗服务模式，做到高效的签约服务任重道远。
2.2.2老年慢性病患者入住社区病房的研究进展 有研究表明上海某社区2011—2012年住院患者以60岁及以上老年人为主（68.7%），呼吸系统、心脑血管疾病和肿瘤是住院的主要疾病[19]。上海市浦东新区社区卫生服务中心城区社区60岁以上住院患者占98.08%，主要诊断为心脑血管疾病者占75.23%，生活完全不能自理者占95.40%[19]。张江社区住院患者患各种疾病病种达26种，人均患4种疾病，95%住院患者同时患有≥3种疾病，最多同时患9种慢性病，一体多病，多种疾病共存是老年患者疾病特点，呼吸系统、心脑血管疾病是住院主要疾病[20]。湖南省浏阳市集里街道社区卫生服务中心采用问卷调查研究住院疾病构成与费用情况，结果前15位单病种中慢性病9种，急性病6种；平均住院日和次均总费用慢性病均高于急性病[21]。广东省广州市荔湾区华林街社区卫生服务中心对中心住院的126例临终老人开展临终关怀的现状以及存在的问题进行探讨分析，提出了合适的改进措施，期望对临终关怀事业的发展有所帮助[22]。该中心住院患者2015—2016年以70岁以上心脑血管疾病、肿瘤老龄人为主，几乎长期住院直至临终，住院总费用高，但医保患者个人自付费用年均约五六千元，在可负担范围内，入住社区卫生服务中心住院病房也成了当下老龄慢病患者求之不得的选择，但社区病房资源是有限的，如何合理使用却是当前热点话题。
2.2.3老年慢性病患者入住养老院医养结合研究进展 探索建立服务于老年人的新型的养老模式，实现养老服务与医疗服务的有效衔接，走医养结合的养老之路将成为我国养老模式发展的必然趋势[23]。医养结合将老年人的健康医疗服务放在重要位置，除了传统的生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务，更重要的是具有医疗、健康咨询、健康检查、疾病诊治和护理、大病康复以及临终关怀等服务[24]。常见的医养结合养老模式有养老机构内设医疗机构，而我中心则融入养老机构，即社区卫生服务中心与养老院签署医疗合作协议，为老龄人群提供建立健康档案、健康评估、制定和延续针对性诊疗方案等医疗服务，深受社会肯定、欢迎。还有医院内设养老机构，如合肥滨湖医院依托现有医疗平台开设无陪护老年科，建立集健康医疗、护理、康复、养老和临终关怀为一体的病房模式，老年人在疾病加重期或治疗期进入住院状态，在康复期和病情稳定期可转为休养状态[24]。社区发展理念在不断地深入人心，改变了以往由上而下的模式，健康不再仅仅由个人负责，而还应该由社会负责，社区卫生服务中心开展养老院医疗保健服务，有利于提高老年人群生命质量，促进个人与社会的健康。
3 “1+1+1”医疗机构组合签约及医养结合研究领域的主要问题
2015 年松江区卫生行政部门的一项人力资源调查结果显示，家庭医生中高级职称仅占 1.2%，研究生学历仅占 2.4%，初级职称占23.8%[17]。国内其他发达地区也发现类似研究结果，深圳市居民对家庭医生技术水平满意度最低的只有55.0%。没有形成有效运作的项目流程化管理模式，对于家庭医生的服务内容、服务方式以及建立良好的医患关系等方面能力还需要进一步提高，家庭医生 1+1+1 签约服务许多配套政策和细则还有待完善[17]；家庭医生双向转诊绿色通道运转不畅；家庭医生评估签约居民的健康状况并制定实施有效的健康管理方案方面，无明确的操作规范和评估标准。信息网络平台没有实现对接，信息未能共享。签约服务面临困境，全科医生每日接诊患者的同时需要完成繁重的公共卫生任务，压力巨大。家庭医生工作平台、签约人群健康管理、工作量统计分析、与公共卫生的信息整合成为家庭医生 “1+1+1”签约服务中的瓶颈问题[17]。虽然2017年5月底，“1+1+1” 医疗机构组合签约服务和延伸处方已覆盖上海市231家社区卫生服务中心，重点人群签约服务覆盖率也逐月提高，该市老年医疗护理机构对城镇高龄患者也提供基本的居家医疗服务，但进一步深化社区卫生服务综合改革，让家庭医生承担社区守门人神圣职责，真正让百姓不再大病小病都跑大医院，愿意看病在基层，下沉社区还有待于全社会的共同努力。
发展医养结合养老模式方面，我国进行了各种形式的探索实践，积累了一些有益经验，但存在政策及人才等方面的问题。发达地区养老院内设医疗机构有不少成功经验，但经济欠发达地区养老院则没有合适的医疗资源可利用；缺少专业人才和护工，对老年人照顾常常不到位，不符合新常态对民生改善的要求[24]。如何实现信息共享，合理利用有限的卫生资源，提供专业性的医养结合服务；促进居民健康，提高居民生活质量，需要全社会营造支持性环境。
4 结语和展望
对新一輪社区卫生综合改革背景下利用“1+1+1”医疗机构组合签约服务的老年慢病患者、社区卫生服务中心60岁以上住院患者及养老院老年人群进行调研和就医效果评价具有现实意义。全社会应共同努力降低医疗总费用，用最经济的成本改进健康状况，降低老年人疾病经济负担，让老年慢性病患者过上幸福的晚年生活。
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（收稿日期：2017-08-14）
