探讨PICC导管的健康宣教及导管维护

[摘要] 目的 探讨外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）的健康宣教的重要性和导管维护方法。方法 建立PICC导管健康宣教及导管维护患者的档案，对该院2011年以来400多例住院期间行B超引导下肘上PICC置管的患者，进行PICC置管前、置管当日，置管后的健康宣教及PICC导管日常维护。结果 PICC导管的健康宣教及规范导管维护，可明显降低并发症的发生。结论 延长了PICC导管的留置时间，提高了置管安全性，患者及家属都较满意，具有一定的临床应用价值。

[关键词] PICC；健康宣教；导管维护

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）07（c）-0148-04

PICC是1929年由德国外科医生Forssmann从自己前臂肘窝置入4Fr的输尿管到上腔静脉，成为历史上第一个使用PICC的人。20世纪70年代，PICC以良好的材质重新被引进临床使用。20世纪80年代，PICC在国外应用于新生儿重症监护病房和需要中长期输液治疗的家庭护理患者当中。PICC在 1977年由美国引进我国，近十年在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液患者中得到广泛临床应用。PICC系指经外周静脉穿刺置入中心静脉管。PICC经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉穿刺置管，导管的末端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房交界处。PICC虽具有较好的临床效果，但还需配合有效的健康宣教等护理干预手段才能发挥其临床应用的价值[1]。

1 PICC的优势

（1）PICC导管材质由特殊聚胺脂制成，有良好的组织相容性和顺应性，导管非常柔软，不易折断，在体内可留置6个月至1年，置管后的患者生活习惯基本不会受到影响。

（2）PICC置管时因穿刺点在外周表浅静脉，不会出现血气胸、大出血、感染、空气栓塞等威胁生命的并发症，且血管的选择范围较大，穿刺成功率高，穿刺部位肢体的活动不受限制。

（3）因其感染发生率低（小于3%），特别有助于高危和免疫抑制人群。

（4）可减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，操作方法间捷易行，不受时间地点限制，并可由护士独立操作。

（5）因导管可直接进入上腔静脉，此处血流量大，血液流速2000～2500 mL/min，管径粗近似直径达20～30 mm。可迅速降低液体渗透压或化疗药物造成的局部组织疼痛、坏死、静脉炎等。而手臂静脉直径才2 mm，流速是5 mL/min，上腔静脉血流量是手臂静脉的400～500倍，这就足以说明PICC更安全、更可靠。

（6）适合医院、社区医疗、家庭病床慢性病需长期输液者。

2 PICC的适应症

（1）有缺乏血管通道倾向的患者；（2）需要长期静脉输液治疗的患者；（3）输注刺激性药物，如化疗的患者；（4）输注高渗性粘液体，如甘露醇；胃肠外营养液；如脂肪乳的患者；（5）需要大量快速扩容通道的患者等。

3 PICC的禁忌症

（1）上腔静脉压迫综合症（就是导致静脉管腔完全压迫者）；（2）相对禁忌症：①广泛上腔静脉系统血栓形成。②穿刺部位有感染或损伤。③凝血功能障碍和正在使用免疫抑制剂者慎用。④已知或怀疑病人对导管成分过敏者。⑤已知或怀疑与插管相关的感染，菌血症和败血症的患者。⑥病人身体条件不能承受插管的操作（如意识障碍，不能配合者或血管条件差者）。⑦既往在预定插管部位有放疗史、静脉血栓史、外伤史或血管外科史（如：乳腺癌术后患侧臂静脉）。

4 PICC置管前的准备

（1）置管前需要检查血小板、凝血象、血糖、血脂及生化检查等。如：出凝血时间延长，一般不宜置管；血糖过高置管后易出现相关性感染；血脂高常可使血液粘稠，置管后易形成血栓等。

（2）置管前要评估血管。评估很重要，静脉评估选柔软、粗直、有弹性、充盈、易触及无静脉瓣、无化学性静脉炎，皮肤完整有弹性，了解患者用药、给药方式、疗程。静脉的正确评估-是否适合以及是否存在置管禁忌症及病人对PICC导管的接受程度。

首先，是静脉的选择，成人应选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、颈外静脉。一般首选是贵要静脉，次选肘正中静脉、颈外静脉，最后头静脉。再一个是利用彩超进一步评估血管。在彩超下静脉是放大5倍后的图像。在彩超下应多看几个层面，如横切面、纵切面。

评估内容有：血管内经、血管内膜、血流速度、静脉瓣情况，管腔内回声。另外应用压迫实验还可检查静脉内有无血栓，这是非常重要的检查，可避免不必要的损伤及风险。因选择的血管必须要符合血管内经大于导管外径的2倍，导管的外壁和内膜之间要有充足的血流通过，血管内膜要求光滑，血流速度大于8，静脉瓣较少的，周围无淋巴结压迫的条件，否则会出现一系列的并发症，引起不良后果。

5 PICC置管当日健康宣教

（1）置管后24 h内更换针眼处敷料；（2）置管后4 h热敷（温度在50 ℃左右）。方法：在针眼上方沿血管走形热敷，20 min/次；（3）当有针眼出血时停止热敷；（4）第1天24 h弹力绷带加压包扎，置管后手臂制动1～2 h，防止出血；（5）置管侧手臂给予抬高位，有利于静脉及淋巴回流，防止肿胀；（6）置管期间，每日需饮水在1000～2000 mL，保证充足血容量，防止发生静脉血栓发生；（7）置管侧手臂活动，握拳、松拳，每次坚持3 s，增加血液循环，预防并发症发生。

6 PICC置管前健康宣教

向患者及家属详细介绍PICC置管的目的、优点、方法，置管时的感觉，配合方法，导管的选择及价格，可能出现的并发症，置管后的注意事项及维护要求，置管前的准备等。

6.1目的

（1）为患者提供中长期的静脉输液治疗，如定期接受化疗的患者，慢性病人长期输液，禁食水时间长，进行胃肠外高营养治疗；（2）静脉输入高渗性、有刺激药物，如化疗药物，高渗性药物，可造成血管损失及静脉炎的。③长期输液造成穿刺困难。治疗无法进行，患者只需一次穿刺就可完成全程治疗，有效保护病人血管，保证治疗顺利进行。

6.2 优点

因导管前端可直接进入上腔静脉，此处血容量大，可迅速降低液体的渗透压或化疗药物造成的局部组织疼痛、坏死、静脉炎，是为了更好地保护外周静脉，避免造成不可逆的静脉损伤。

6.3 方法

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。

6.4 置管时的感觉

跟平时外周静脉穿刺术一样。

6.5 配合方法

教会患者配合动作，当导管到达腋静脉时，要求患者向穿刺侧转头，并将下颌抵住锁骨，以阻止导管进入颈静脉，取合适体位，消除紧张心理。

6.6导管的选择及价格

导管型号的选择：成人通常选择4Fr、儿童选择3Fr、婴儿选择1.9Fr。导管种类的选择：可选择尖端开放式PICC导管，也可选择侧孔式PICC导管。（三向瓣膜式PICC导管）：PICC导管非常柔软，不管是穿刺过程中还是长期留置时，都不会损伤血管内膜，材料的生物相容性极佳，长期留置不会发生改变，减少排异反应发生。

6.7 可能出现的并发症

（1）穿刺失败；（2）出血、肿胀；（3）静脉炎；（4）导管堵塞；（5）导管脱落；（6）导管未达理想位置；（7）导管异位；（8）导管相关性感染；（9）机裓性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎。

7 PICC置管后健康宣教

（1）置管后24 h内更换针眼处敷料；（2）置管后4 h热敷（温度50 ℃左右）。方法：在针眼上方沿血管走形热敷，4次/d，20 min/次，连敷3 d；（3）第1天24 h弹力绷带加压包扎，置管侧手臂制动1～2 h，防止出血；（4）更衣时注意保护导管，不要将导管异位或拔出，穿衣时先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖，脱衣时先脱健侧衣袖，后脱患侧衣袖；（5）注意衣袖不宜过紧，肘部关节避免剧烈运动；（6）穿刺部位保存清洁干燥。当贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落、卷边或危机导管时应及时更换；（7）置管一侧手臂避免测血压及静脉穿刺；（8）输液时注意观察滴速，发现在没有人为改变的情况下，滴速明显减慢或增快，及时通知护士，进行妥善处理；（9）避免重力撞击带管部位；（10）教会患者每日测臂围，查输液滴数。如置管侧上臂围增加超过2 cm，及时通知护士；（11）告知患者PICC导管不能用于CT、核磁检查时注射造影剂；（12）巴德导管每周冲管，更换敷料1次，美德导管每周冲管2次，更换敷料1次。避免吃过热的食物导致出汗致贴膜卷边、脱落；（13）置管侧手臂活动，握拳、松拳，每次坚持3 s，3次/d，3～5 min/次。增加血液循环，预防并发症发生。避免置管侧手臂提过重的物品，重量不超过5 kg。避免剧烈活动，以免造成导管打褶、断裂；（14）在输液、睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，致血液缓流，发生静脉血栓；（15）置管期间，每日需饮水在1000～2000 mL以上，保证充足血容量，防止发生静脉血栓。如大量出汗，应适量增加饮水量；（16）置管侧上肢不要长期处于下垂，防止水肿发生；（17）带管期间可以沐浴，不可游泳、盆浴、泡澡等。沐浴前针眼处用毛巾包裹，外层用保鲜膜包住毛巾，上下边缘用胶布贴紧，沐浴后尽快用毛巾擦干局部并检查敷料，若有潮湿及时更换；（18）各种因素（便秘、咳嗽、打喷嚏）导致腹腔压力增大，出现上述情况回院冲、封管；（19）如穿刺点有渗液或出现局部发红、发热、肿胀、疼痛或穿刺部位有分泌物，及时通知医护人员，给予相应处理；（20）如出现穿刺点有渗血，按压无效，及时告知医护人员；（21）如导管外移或脱出及发热，体温超过38℃，及时告知医护人员；（22）发生紧急情况的处理：假如导管断裂或破损，应在导管断裂处上方或靠近穿刺点处将导管折起，并用胶布固定，及时联系医院并到医院进一步处理，将断裂部分的导管一同带到医院。健康宣教在PICC留置过程中起着重要作用，同时是提高患者舒适度并达到满意度的重要途径[2]；（23）出院指导。①采取“看”“讲”“示”“练”的四步教育法：即：“看”是看护士操作；“讲”是护士讲解家庭护理要点、注意事项；“示”是护士示范操作；“练”是在护士指导下进行操作练习。②严格遵守维护导管时间，不能随意拖延。③告知患者日常生活注意事项，如有不适，应及时到医院就诊。出院后通过电话定期提醒患者及时维护，询问带管情况有无异常，促进患者增强维护意识[3]。

8 导管的维护

维护内容包括更换输液接头、冲洗导管、更换透明敷料等[4]。

（1）更换敷料必须严格无菌操作技术，以保护穿刺点、避免污染、固定导管、预防感染为目的。首次更换敷料的时间应在导管置入后24 h，以后每7 d更换一次。如果发现贴膜有污染（或可疑污染）、潮湿、卷边、脱落等情况或危及导管时随时更换。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的具体时间。有效、妥善固定导管，使导管体外部分完全置于敷贴的无菌保护下，严格遵守更换贴膜时间，不得随意拖延时间，测量并记录上臂围长度。故PICC导管维护和并发症处理是影响PICC置管患者置管质量的主要因素[6]。

每次维护后按要求填写维护记录，并告知患者下次维护时间[7]。

（2）冲封管细则。应定期用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通道。在输液结束冲管之后，应该封管血管通路装置，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。

冲封管细则如下：①禁止使用<10 mL的注射器给予脉冲式冲管。<10 mL的注射器可能产生较大的压力，如遇导管阻塞可导致导管破裂。②必须用脉冲式冲管法冲管，以防止药业残留管壁。③必须用正压式封管法封管，以防止血液返流进入导管。④冲封管应遵循SASH原则：S-生理盐水、A-药物注射、S-生理盐水、H-肝素盐水。⑤用生理盐水冲管。⑥用10～100 U/mL肝素盐水封管，输注与肝素不相容的药物或液体前后均用生理盐水冲洗，再用肝素盐水封管。⑦封管液量：应2倍与导管加辅助延长管容积。⑧抽血或输注胃肠营养液等高粘滞性药物后，用20 mL生理盐水冲管。

（3）注意事项：①给与不相容药物和液体前后，给予冲管。②冲封管24 h容量不超过30 mL。③要进行血小板监测，用肝素可致血小板减少。据文献报道，发生率为0.5%。④BP导管1次/d，巴德导管每周1次。⑤告知患者观察自身有无出血倾向，如发生牙龈出血，皮肤轻微磕碰后出现淤青等现象时，应及时通知医护人员给予处理。

（4）肝素浓度：一般为10 U/mL，稀释肝素液多用于小儿；100单位/mL稀释肝素液多用于成人。

（5）封管液量：等于2倍导管加辅助延长管容积。通常成人：1～2 mL；小儿：0.5～1 mL。

（6）冲、封管的方法：①脉冲式冲管法：“推”、“停”交替的方法。速度要快，即每推0.5 s暂停1 s，再推0.5 s。如此反复，直推至剩余0.5 mL。②封管方法：在封管时必须使用正压封管技术，推封管液至剩余0.5 mL时，一边注入一边分离注射器，保证注射器乳头为出水状态，保证导管尖端为正压状态，防治回血，以免导管尖端阻塞。

[参考文献]

[1] 张巧凤.门诊PICC维护中健康教育的重要性[J].包头医学院学报，2014，30（5）：95-96.

[2] 周芳，候铭，李萍.护理人员对PICC置管患者健康教育认知行为研究[J].护士进修杂志，2013，28（12）：70-72.

[3] 石岚，徐卫英，董贇，等.运用品管圈提高乳腺癌患者PICC维护质量的实践[J].中国护理管理，2013，13（5）：69-71.

[4] 吉洁，程云，夏文兰，等.临床护士PICC维护知识技能和培训需求的现况调查[J].护士进修杂志，2013，28（23）：2129-2132.

[5] 王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社，2010：51.

[6] 吉洁，程云，夏文兰，等.临床护士PICC维护知识技能和培训需求的现况调查[J].护士进修杂志，2013，28（23）：2129-2132.

[7] 赵青兰，朱玉欣，李锦，等.患者治疗间歇期PICC维护效果观察[J].现代中西医结合杂志，2015，24（12）：1347-1349.

（收稿日期：2015-04-29）